新生儿坏死性小肠结肠炎防治进展

林梅花

（ 广西富川瑶族自治县妇幼保健院儿科，广西 富川）

0 引言

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC) 是一种严重的消化系统疾病，该病的发生是多种因素造成的，患儿发病后主要表现为腹胀、呕吐、便血，严重时可引起肠穿孔、腹膜炎、全身炎症反应综合征等并发症，其发病率和病死率均较高，尤其是胎龄不足32 周或体重不足1500g的早产儿[1]。本病的早期临床表现无特异性[2,3]，患儿症状轻重不等，起病隐匿，症状不典型，一旦出现呕吐、腹胀、大便带血，病情即进展迅速，常常发生严重并发症，如未能及时处理，可能导致较高的病死率[4]，因此，早期识别危险因素，早诊断、早期干预治疗[5]，才能有效控制病情发展，提高治愈率，降低病死率。本文对NEC 的防治作一综述。

1 NEC 的高危因素

1.1 早产

流行病学数据表明，与足月儿相比较，早产儿的NEC 发生率更高，且早产成为了发生NEC 的独立危险因素[6]，早产儿的消化系统处于发育阶段，免疫功能低下，易发生肠道感染[7]，早产儿肠蠕动差，发生食物潴留的概率高、时间长，这就为细菌的滋生创造了条件。同时，早产儿在出生时会导致窒息的发生，对肠壁造成损伤，从而使得细菌侵入。

1.2 感染

发生NEC 最主要的原因就是感染和肠壁出现炎症。相关文献表明[8]，败血症是新生儿发生NEC 的危险因素之一。败血症、肠炎或其他严重感染时，肠黏膜会受到病原微生物及其毒素的直接影响，激活免疫细胞产生了细胞因子，从而在发病过程中发挥了一定的作用。

1.3 肠黏膜缺氧缺血

新生儿窒息和输血均可增加NEC 发生的风险[9]，一旦出现新生儿窒息将会出现血管痉挛的情况，对多器官造成损伤，肠道上皮出现变性坏死，引发NEC。围生期窒息、呼吸骤停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症等都可能引起肠壁缺氧缺血，导致肠道黏膜损伤。患儿因疾病输血时，血流分布和肠系膜血供改变和再灌注损伤作用导致肠黏膜坏死。

1.4 肠道喂养

为新生儿进行肠内喂养出现不适当的操作也会增加NEC 的发生率，有相关的研究数据显示，约90% 的NEC 患儿发生在开始肠道喂养后[10]，如摄入配方奶的渗透压过高（＞400mmol/L），喂养奶量过多，增加奶量速度过快，没有恰当的喂养理念及方法等都会引发NEC 的发生。

1.5 其他

脐动静脉插管、换血疗法、红细胞增多症、动脉导管开放、低体温等情况时，NEC 的发生率高。

2 NEC 的临床表现

2.1 腹胀

常为首发症状，早期出现反应差，拒食，胃排空延迟，随之出现腹胀，进行性加重，重症并发腹膜炎时腹壁发红、发亮，腹腔可有液体，移动性浊音可呈阳性，并发肠穿孔时有气腹，肠鸣音消失。

2.2 呕吐

呕吐物常含有胆汁或咖啡样物，少数无呕吐者，胃引流物中含胆汁或咖啡样物。

2.3 腹泻、便血

常先有腹泻、水样便，然后排血便，可为鲜血，黑便，果酱样便，也可无肉眼血便，仅大便隐血阳性。

3 辅助检查

3.1 实验室检查

3.1.1 血液检查

外周血象白细胞增高或降低、核左移、血小板减少，降钙素原、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）早期可能正常，继之进行性升高；血糖异常（低血糖或高血糖），代谢性酸中毒，电解质紊乱，凝血功能异常，血培养阳性更有助于诊断。

有文献报道：非特异性炎症指标血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一种急性反应时相蛋白，有轻微炎症反应即引起血液中SAA 明显升高，较CRP 具有更高的敏感性[11]，对协助NEC 的诊断有价值。特异性炎症指标如：血浆肠脂肪酸结合蛋白、粪便S100A12、粪便高迁移率蛋白B1、血清B 葡萄糖苷酶、粪钙卫蛋白等对诊断NEC 的敏感性和特异性高，但因基层医疗单位条件有限，尚不能开展这些检验项目，这也是基层医院努力的方向。

3.1.2 粪便检查

粪便的颜色较深，检验为隐血阳性，镜检能够显示出白细胞和红细胞，且数量不等。大便培养以大肠埃希菌、克雷白菌和铜绿杆菌多见。

3.2 NEC 的影像学检查

3.2.1 腹部X 线片

腹部X 线片在诊断NEC 中是主要的方法，主要影像征象为肠壁间积气、门静脉积气、黏膜下“气泡征”，但都缺乏特异性，而且电离辐射对婴儿损害大，所以X 线摄片存在局限性。

3.2.2 腹部彩色多普勒

近年来临床医生喜欢应用腹部彩色多普勒检查协助对NEC 进行临床诊断，大量数据表明，彩色多普勒检查的优点在于能够进行实时动态观察，且对于肠壁结构有较高的分辨率，具有使用方便、无辐射、敏感性高的优点。

4 NEC 的诊断

典型病例根据临床表现、腹部X 线改变和彩色多普勒不难作出诊断，但对于非典型病例应注意与其他疾病鉴别，临床分级根据修正Bell-NEC 分级标准。

5 NEC 的治疗

5.1 禁食

对可能发生NEC 的患儿可先禁食1-2d，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊患儿，轻症禁食1 周，重症禁食2 周或更长，待临床症状好转，大便隐血转阴，可逐渐恢复经口喂养，以新鲜母乳为宜，从3-5ml 开始，逐渐缓慢加量，如有胃潴留应停喂1 次，如恢复饮食后又出现腹胀、呕吐，应再禁食。

5.2 胃肠减压

对NEC 患儿，禁食同时应行胃肠减压，抽吸排空胃内容物和肛管排气，减轻腹胀。

5.3 抗感染

NEC 患儿都存在感染，应加强抗感染治疗，一般选择对肠杆菌敏感的抗生素或根据血培养药敏结果选择敏感抗生素。

5.4 支持疗法

禁食期间需要为患儿通过静脉注射来维持营养的需求，维持水、电解质的平衡；维持呼吸功能，必要时呼吸机辅助通气；有凝血机制障碍时输新鲜冷冻血浆；血小板严重减少时输血小板；出现休克时抗休克治疗。

5.5 外科治疗

NEC 并发肠穿孔或腹膜炎时，应行外科手术治疗。

6 预防NEC 的措施

6.1 早期抗生素的应用

早产儿在应用抗生素上应权衡利弊，一旦确诊感染应采取敏感抗生素进行及时治疗，以免出现肠道菌群失衡，而导致NEC 的发生。

6.2 做好新生儿病区的消毒隔离

医护人员检查护理患儿应严格手卫生消毒等无菌操作。NEC 可能还会发生流行，应注意隔离，对直接或间接接触过的新生儿和早产儿需每天检查腹胀的出现和粪便性质的改变，一旦出现腹胀，应警惕NEC 的发生。

6.3 提倡母乳喂养

大量的临床研究证实，母乳喂养本身具有很高的价值，尤其对于预防NEC 有着积极意义。母乳中的多种物质，如免疫球蛋白、溶菌酶、抗炎因子等，可增强肠道免疫力，提高肠道免疫屏障功能。

6.4 加强肠内喂养的管理

不适当的肠内喂养会增加NEC 发生率，如肠内喂奶量过多，加奶速度过快，在患儿存在高危因素的情况下会加重胃肠道负担，食物在肠道滞留，导致肠壁感染和坏死。目前主张早产儿出生后尽可能早期采用微量喂养，并适当口服益生菌，调节肠道微生态环境，加快胃肠道功能成熟，减少NEC 的发生。

6.5 加强孕产期保健及健康宣教

由于产前产后多种因素均可导致NEC 的发生，因此，在围产期做好保健管理工作是非常重要的。产前定期孕检能够及时发现早产、新生儿窒息，尽早干预治疗；产妇注意个人卫生及环境卫生，避免感染发生，防止胎儿发生宫内感染[12]。

6.6 做好各种新生儿疾病的防治工作

尽量避免输血治疗，积极治疗原发病，降低NEC 的发生率。

综上所述，大部分发生NEC 的新生儿都合并有高危因素，因此对存在高危因素的新生儿应注意喂养，积极治疗原发病，密切观察病情，做好早期干预，降低NEC 的发生率和病死率，提高新生儿生存率和生命质量。