经皮冠状动脉介入治疗STEMI 患者预后的影响因素

伍哲以

（贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳）

0 引言

如果一名患者的缺血症状与至少两个相邻的胸前导联的ST 段抬高≥0.2mV 或两个相邻的肢体导联的ST 段抬高≥0.1mV、左束支传导阻滞或代表后壁心肌梗死（miocardial infarction，MI）的胸前导联的广泛ST 段压低有关，则诊断为ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）[1]。在发病12h 内首选急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗可尽早、充分和持续开通梗死相关冠状动脉，而重建冠状动脉血流是急性STEMI 治疗的最佳手段[2]。冠状动脉闭塞20-30min 受其供血的心肌有少数坏死，血流阻断180min 时可有60%心肌出现坏死，血流阻断360min 心肌坏死率可达70%-80%[3]。本文以此前学者研究作为基础，主要对PCI 治疗STEMI 患者预后的影响因素进行研究分析，现综述如下。

1 治疗延迟

1.1 系统延迟

系统延迟是指院前系统延迟和进门- 球囊扩展时间延迟的总和。一项研究纳入了丹麦西部大型公共卫生数据库中的6209 例STEMI 患者（2002-2006 年），评估了系统延迟与死亡率的关系[4], 对于0-60min、61-120min、121-180min及181-360min 的系统延迟，远期累计死亡率分别是15.4%、23.3%、28.1%、30.8%。因此改善系统延迟，缩短延迟时间，是改善预后的重要因素。

1.2 进门-球囊扩张时间的延迟

进门- 球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间是衡量STEMI 患者救治水平的重要指标[5]。进门-球囊时间是指患者从进PCI 治疗中心至首次球囊扩张的时间。根据现有数据，美国心脏病学会和美国心脏协会联合临床实践关于STEMI 患者的治疗指南，明确指出进门到球囊扩张的时间为90min 以内。减少进门- 球囊时间已被证明是减少STEMI患者治疗后死亡发生率的关键，在过去二十年中，STEMI 患者进门到球囊时间有所改善，进门- 球囊的时间逐渐缩短，死亡率也在逐渐降低。2008 年，Gibson 等[6]在对国家心肌梗死登记处的数据进行分析时报告，死亡率从8.6% 显著降低到3.1%，与进门到球囊时间从1994 年的111min 下降到2006 年的79min 相关。有一项大型注册研究分析了美国心脏病学会国家心血管数据注册中心43801 名患者的数据，结果显示，在进门-球囊首次扩张的时间为30、60、90 和120min 时，调整后的住院死亡率分别为3.5%、4.3%、5.6%和7.0%[7]。从中我们可以看出120min 减少到90min、90min 减少到60min 和60min 减少到30min 分别与调整后住院死亡率的绝对减少1.4%、1.3%和0.8%相对应，随着进门-球囊时间的缩短，绝对死亡率降低似乎减少，可以想象的是，收益也在逐渐递减。但减少进门- 球囊的时间对于死亡率及长期预后仍是至关重要的。

1.3 院前系统延迟

院前系统时间是指从患者呼叫救援医疗服务（emergency medical service, EMS）至到达PCI 中心的时间，相当于EMS评估、院前进行ECG 及运送至医院所用的时间。主要导致延迟的时间包括一部分患者因地域问题，距离具有行PCI 技术的医院距离过远；另一部分是从呼叫EMS 至当地医院，在当地医院停留及转院所用的二次转运时间，导致总体时间延迟。进门到球囊的时间是总缺血时间的一个组成部分，随着进门到球囊时间的减少，它在总缺血时间中所占的比例变小，使到达医院前的时间成为一个更重要的因素[8]。2013 年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会的STEMI 管理指南推荐及时进行PCI，并对于最初到达或被转送至无PCI 能力的医院的患者，从首次接触医疗系统至设备启动的时间应该≤120min[9]。因此在当今环境下，减少院前时间是进一步改善STEMI 患者预后的重要因素。

1.4 患者延迟

患者延迟是指患者从出现症状至呼叫救援医疗服务（EMS）的时间。导致延迟主要是因为患者症状的不明显；或是因为患者文化程度低、对疾病认知程度不到位、心理因素等原因抵触治疗，导致病情恶化，延误了就诊的最佳时机。从症状出现至进行PCI 的总时间被称为治疗延迟，即使进门-球囊时间在90min 内进行，但如果症状开始出现至呼叫救援医疗服务的时间已经很长了，再灌注的益处也会随着时间的推移而减少。

2 非系统因素延迟

主要是指进门- 球囊时间延迟的非系统因素。根据Rajesh 等[10]的一篇研究报道，非系统因素延迟包括术前签署同意书困难、血管通路建立困难、难以穿过血管病灶处、心脏骤停/插管以及其他原因导致的延迟。该研究统计发现，导致延迟的最常见原因是心脏骤停/ 插管，同时心脏骤停/插管导致的住院死亡率也是最高的，其次导致较高死亡率的原因是血管通路建立困难与难以穿过血管病灶处。进门-球囊时间延迟的非系统性原因是常见的，并且与高住院死亡率相关,非系统原因导致延误可能是因为指南和临床实践之间存在差异。一些非系统性的延误原因可能有系统性的解决方案，来降低死亡率及改善长期的预后质量，我们等待着进一步的探索与研究。

3 梗死面积

心血管死亡率在过去20 年中逐渐下降，部分原因是对STEMI 患者及时进行再灌注治疗，STEMI 患者的及时再灌注可缩小梗死面积，提高生存率，改善预后。然而，梗死面积与预后之间的直观联系在当代也逐渐走入人们的视野当中。一篇来自于国外研究人员[11]的分析，研究对10 个随机的一期PCI 试验患者（共2632 例）进行了汇总水平分析，在随机分组后1 个月内，通过心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）或锝-99m 田菁单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）评估梗死面积，随后进行临床随访。从中可以得出中位梗死面积（占左室心肌的百分比）为17.9%，1 年时评估全因死亡率、再梗死发生率和心力衰竭住院率分别为2.2%、2.5%、2.6%。梗死面积越大，1 年时死亡率和心力衰竭住院率越高，梗死面积每增加5%与1 年全因死亡率增加19%独立相关。

4 独立因素

STEMI 患者存在很多独立危险因素，如高龄、心律失常、高血压、高血脂、糖尿病、慢性肾病、药物使用等因素都与住院率、死亡率密切相关。大量报道已经确定糖尿病和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是长期死亡率的独立危险因素。在前瞻性试验中，糖尿病[12]和慢性肾脏病[13]的急性冠脉综合征患者的血管内超声显像显示，与没有这些条件的参与者相比，病变更长，斑块负荷更大，钙含量及重要部位的坏死更大。同时抗血小板治疗、β- 受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统抑制剂和他汀类药物的使用均能改善STEMI患者的短期和长期心血管预后[14]。这些具有独立因素的患者应积极和持续地针对风险因素进行管理，以降低他们在ST段抬高型心肌梗死后行PCI 治疗的高死亡率及再住院率。

5 小结

综上所述，在PCI 治疗STEMI 患者预后的因素中，我们可以发现缩短治疗延迟对长期预后及降低死亡率具有重要作用。因此，改善预后的努力包括提高患者对症状的认识，缩短从症状出现到治疗的时间间隔，缩短医疗设施之间的转移时间。同时针对独立高危因素的患者，制定独特的治疗管理方案。此外，改善院内和出院后护理也是提高ST 段抬高心肌梗死后远期预后的目标[15]。