急性早幼粒细胞白血病化疗患者并发症的护理分析及对策

俞海燕，黄来全，赵 敏，王良伟

(1.芜湖市第二人民医院 a血液科;b神经外科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 血液内科，安徽 芜湖 241001)

目前，我国血液病的发病率呈逐渐上升趋势，对患者进行化疗是治疗的主要手段，而对于急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)患者早期积极的治疗和干预可能达到治愈的目的，但化疗给患者带来的一系列并发症，如维甲酸综合征、骨髓抑制、化学性静脉炎及组织坏死、心脏毒性、肝功能异常、过敏性反应、感染等，均可对患者造成严重的身体负担及心理压力，导致患者对治疗上的疑虑甚至丧失信心，影响治疗效果及预后。本研究回顾性分析了57例此类化疗患者出现相应并发症及对应的护理对策，从而为临床血液肿瘤化疗护理提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般性资料 选取芜湖市第二人民医院血液科2013年12月～2019年7月共57例APL化疗的患者病例资料，男性32例，女性25例，年龄15～65岁，平均(49.61±3.26)岁，APL的诊断标准根据中国APL诊断及治疗指南[1-4]。

1.2 治疗方法 依据APL治疗指南，对于初诊患者，口服全反式维甲酸[ATRA 20 mg/(m2·d)]至完全缓解； 高危初诊患者，口服维甲酸期间联用化疗，采用柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案)；一疗程诱导化疗达完全缓解者，进入巩固和维持治疗。低/中危患者采用维甲酸和亚砷酸[0.15 mg/(kg·d)]循环使用2年；高危患者早期在低/中危方案的基础上加用蒽环类和阿糖胞苷联用的化疗方案，该方案和维甲酸、亚砷酸循环使用3次，后维甲酸、亚砷酸循环使用2年。

1.3 并发症的护理

1.3.1 维甲酸综合征 又称分化综合征，是维甲酸治疗APL最严重的不良反应，主要表现为发热、体质量增加、身体下垂部位水肿、胸腔积液、呼吸窘迫。出现临床表现立即暂停维甲酸，给予大剂量激素、吸氧、利尿。化疗前和患者及家属进行充分沟通，告知此类病症的症状、治疗及预后，做好病人和家属的心理护理，消除其恐惧，积极配合治疗。

1.3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是多种化疗药物的共同不良反应，主要表现为全血细胞减少，加重病人的贫血、感染和出血的风险。多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间是第7～14天，恢复时间为之后的5～10 d，个体存在差异。化疗期间定期查血象，了解骨髓抑制情况，期间避免使用其他抑制骨髓药物，一旦出现骨髓抑制，护士一对一向病人和家属说明血常规情况，根据血象情况针对贫血、感染和出血的预防采取护理措施，吸氧、保护性隔离(使用层流床等)，严密观察皮肤、消化道及颅内出血情况，协助医生正确用药。

1.3.3 化学性静脉炎及组织坏死 化疗药物输注目前大部分还使用外周静脉，因此发生化学性静脉炎的概率高，也是最常见的并发症，其主要表现是穿刺部位上方的血管及周围皮肤出现红肿、疼痛、血管变硬、色素沉着等，化疗药物若出现外渗可导致周围组织溃烂、坏死，给患者带来极大痛苦及心理负担，对治疗不利[5]。故临床护理上对患者化疗前予以宣教，解答患者在护理上的疑问，对于化疗前有条件及有适应证的患者可使用PICC来降低化疗性静脉炎的发生率，减少患者的痛苦。对于使用PICC有禁忌证或患者不愿使用的，仍考虑外周静脉输注。若患者出现外周性静脉炎，予以积极的物理处理(硫酸镁湿敷[6])及药物外敷(如多磺酸粘多糖乳膏、自制宁黄散[7])等。若出现外周组织坏死等情况请相关科室(烧伤科、伤口造瘘中心等)进行联合治疗，并对患者进行积极的心理疏导和人文关怀。

1.3.4 心脏毒性 心脏毒性是化疗患者的隐匿性的损伤，化疗前患者需完善相关心脏监测，排除既往有心脏病病史及了解患者心脏功能，当患者在治疗期间出现心脏不适、心慌、胸闷等症状时，需立刻向医生汇报，护理上予以吸氧、心电监护等相关措施，积极和患者及家属进行沟通，缓解患者及家属紧张的情绪，配合医生完善相关监测及治疗方案，直至症状改善或消失。

1.3.5 肝功能异常、过敏性反应 患者入院化疗前予以完善肝肾功能的监测，情况允许方可使用化疗药物，在平时巡视和患者及家属的沟通中，多注意患者的表现及异常，若患者出现黄疸、小便量少、皮肤瘙痒、手脚麻木等情况，需及时通知临床医生，根据患者情况完善相关监测及相应处理，及时发现和沟通，改善患者及家属在对这些表现的认识和治疗的措施，使患者保持积极向上的精神面貌。

2 结果

57例患者均接受所有疗程治疗，疾病得到明显的缓解。其中发生分化综合征3例次(5.2%),骨髓抑制7例次(12.2%)，并发感染6例次(10.5%)；化学性静脉炎发生率0%；心脏毒性2例次(3.5%)；肝功能异常2例次(3.5%)；过敏性反应1例次(1.8%)；经积极对症处理及预见性优质护理，症状均得到缓解和痊愈。

3 讨论

3.1 维甲酸综合征 此并发症是化疗中严重的并发症之一，一旦出现，病人可能因呼吸衰竭而死亡，当出现相应的临床症状要立即处理并向病人家属解释症状出现的原因、治疗方法及预后，和家属及患者进行心理上的充分沟通，取得病人和家属的理解和配合，消除病人和家属的紧张和恐惧。由于治疗和沟通良好，3例病人症状得到了很好的控制。

3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是多种化疗药物的不良反应，是常见的副作用之一。本组发生7例次，发生率为12.2%，并发感染6例次，发生率10.5%，因骨髓抑制可导致患者出现抵抗力下降，血红蛋白减少、血小板及白细胞降低可导致患者血液的携氧能力下降、感染、易出血或血流不止。通过对此类病人进行保护性隔离措施(如层流床)，减少探视，病房安装空气消毒机，饮食予低温软食，嘱软毛刷刷牙和漱口液漱口以避免牙龈出血，给予棉质柔软衣物穿戴以避免出血，清除金属物品，减少患者耗氧量，嘱患者卧床休息，吸氧等措施，对患者及家属说明解释注意事项，进行患者和家属的心理疏导。减少抵触情绪。经过优质护理干预后，发生出血和感染例次，低于薛宁、廖云等报道的骨髓抑制感染的发生率[8-9]。

3.3 化学性静脉炎及组织坏死 化学性静脉炎及组织坏死是化疗的最常见并发症，其发生率较高，对患者的生理及心理造成重大的影响，为了避免此类并发症的发生，化疗前可以行PICC，已达到最大程度的保护患者静脉，但由于PICC存在适应证和禁忌证，非所有患者均可使用，对于未使用PICC的患者需予以时刻注意相关反应，输注药物部位的静脉及周边皮肤出现红肿、疼痛、血管变硬、色素沉着等改变，需予以立即使用相关药物治疗如硫酸镁湿敷、喜疗妥等对症支持治疗，改善患者症状，缓解心理压力。既往因使用钢针输液，患者由于不太了解相关风险，易导致化疗药外渗到血管周围组织，严重的可发生组织坏死，在治疗和护理上给患者造成了很大的心理压力。目前因静脉留置针的使用，化疗前的良好沟通，以及发现问题后积极处理等，此类并发症在统计患者中未有发生。

3.4 心脏毒性 化疗前对患者进行心脏功能及心血管的评估十分必要。由于化疗药物不同，对心血管的影响亦不同，化疗药可以直接导致心脏病的发生，也可以渐进性影响心脏功能，出现心脏毒性反应存在隐匿性和不典型性[14]。我科患者在治疗APL时常用到蒽环类药物，此类药物可导致患者出现心脏功能损害，在使用过程和以后需定期监测肌钙蛋白Ⅰ，有监测及预警作用[15]。在护理上要时刻关心患者的感受，进行细致观察，对于已经有心脏功能及心血管异常的患者需重点关注，时刻与家属沟通及协助观察。当患者出现心前区不适症状(心慌、胸闷、心前区绞痛等)，需及时处理并及时汇报医生进行处理，保证患者的安全及降低不可逆后果的发生率。本研究中的患者在治疗时及治疗间歇期间出现心前部不适、心慌、胸闷、心脏绞痛等情况，由于及时发现和处理，使得患者在心理和生理上得到最大的照顾和安慰。虽有发生，但处理得当，避免了不良事件的发生。

3.5 肝功能异常 肝功能的异常在临床护理上需多注意留心观察，对于一些患者出现纳差、体力下降明显、黄疸、饮食差、小便明显减少等临床症状，需立即进行汇报并注意是否出现肝功能方面的问题，及时做出相应的护理方面的处理，对于常规化疗的病人入院时的肝功能监测及住院期间的监测进行对比，及时发现问题，积极解决问题。目前临床护理上对此方面的关注比较少，分析原因可能为过度依赖医生及相关监测，而非自己认真去观察和了解。从我院的病例来看，APL患者出现肝功能损害最多见于使用亚砷酸的患者[16]，在我科发生率为3.5%，但早期发现、早期干预有利于肝功能的保护和及时恢复，给医生调整用药提供窗口期，增加患者对疾病、护理及治疗方面的信心，增强患护之间的信任，有利于疾病的治疗。

3.6 过敏性反应 出现皮肤瘙痒、斑丘疹等予以及时汇报医生进行抗过敏治疗，而对于超敏反应的患者，生命体征出现不稳定的情况下需立即进行生命支持的抢救。本研究的患者中只有1例患者出现过敏反应，由于化疗前护士和患者及家属进行了充分的沟通，告知化疗时常见并发症的表现，患者及家属表示理解及知晓。当患者化疗时出现过敏反应的相关临床表现时，患者家属及时发现并汇报给护士，在医师、护士及患者家属的良好治疗配合下，患者过敏反应消失。

综上所述，化疗前进行医护与患者之间的良好沟通，可有效降低患者相关并发症的发生率，出现并发症后的精心护理和良好的医护配合，可提高患者对相应并发症的耐受性，缓解患者的心理压力和在疾病治疗上建立信心，有利于改善患者疾病的预后。