全反式维甲酸治疗难治性ITP(3例报告并文献复习)

裴卫竑

我院近年来使用维甲酸治疗难治性ITP3例，现报告如下。

1 病例资料

例1:患者女，30岁。2009-7-15因皮肤瘀点瘀斑5 d入院。查体:无黄疸，皮肤散在出血点，浅表淋巴结不大，心肺听诊未异，肝脾未触及。血WBC6.3×109/L HB105 g/L PLT2×109/L。骨髓像考虑 ITP，肝功能 ALT23 u/L TBIL20 umol/L IBIL14 umol/L肾功能正常ds-DNA(-)ANA(-)，血小板抗体(+)凝血四项正常。排除SLE等其他免疫性疾病，诊断ITP，予输血小板，规范激素治疗。2009-10-10当强的松减至20 mg bid时皮肤又有出血点，PLT12×109/L，再给规范激素治，并先后加用达那唑、长春新碱治疗，但疗效差，PLT徘徊20×109/L左右，而强的松减至20 mg bid时不能减量，确诊难治性ITP。2011年9月始予维甲酸及强的松治疗，初始量为维甲酸20 mgbid，强的松15 mgbid。3个月后PLT正常，维甲酸减半量，强的松10 mgqd，长期维持。至2012年10月，患者PLT、肝肾功能均正常，无明显口唇干裂、头痛等症状。

例2:患者女，58岁，2010-9-18因皮肤瘀斑半个月入院。查体皮肤散在出血点，心肺腹未异。血 WBC8.0×109/L HB100 g/L PLT10×109/L肝功ALT15 u/L TBIL18 umol/L肾功正常ds-DNA(-)ANA(-)，血小板抗体(+)骨髓像考虑ITP;凝血功能正常。诊断ITP，予口服强的松60 mg/d，5 d后PLT正常。强的松减至25 mg/d时，PLT2×109/L。再服强的松60 mg/d，并加长春新碱2 mg/w。强的松减至25 mg/d时，PLT 1×109/L，给甲强龙500 mg/d1-3冲击PLT再升至正常，2011年10月改服维甲酸20 mgbid，强的松20 mgbid。3个月后PLT正常，将维甲酸减半量，强的松减至10 mgqd维持，每月查PLT、肝肾功能均正常。2012-3-5因我院缺药患者停服维甲酸，一个月后PLT30×109/L。重新服维甲酸10 mgbid，强的松10 mg qd，2个月后PLT正常。随访至2012年10月，患者偶有上腹部闷胀，PLT、肝肾功能均正常。

例3:陈××，男，29岁，因牙龈出血5 d于2012-1-6入院。查体:四肢瘀点，牙龈渗血，余无特殊。血WBC10×109/L HB114 g/L PLT2×109/L肝肾功正常;凝血四项正常;ds-DNA(-)ANA(-)血小板抗体(+)骨髓像考虑ITP。经两次地塞米松40 mg/d1-4冲击，PLT每次升至正常，停药7 d后PLT降至6×109/L;改用甲强龙500 mg/d1-3冲击，PLT升至正常，改强的松及长春新碱维持，PLT又降至20×109/L。考虑难治性ITP，2012-3-28调整方案为维甲酸20 mg bid强的松15 mgbid。次日患者头痛难忍，考虑维甲酸引起颅高压，暂停维甲酸，予甘露醇脱水后头痛缓解后患者转外院治疗。

2 讨论

目前，难治性ITP的疗效欠佳，治疗药物包括环孢素A、利妥昔单抗等，这些药价格昂贵、毒副作用大、疗效也不确切。我院用维甲酸治疗难治性ITP，3例中2例有效，1例因不能耐受停药，说明维甲酸治疗难治性ITP有效，值得进一步探讨。与前两类药物相比，维甲酸价廉毒小、使用方便，于基层医院来说值得推广。ITP是一种细胞免疫和体液免疫共同参与的，以体液免疫为主的自身免疫性疾病［2］。维甲酸既是诱导分化剂，也是免疫调节剂。目前发现，维甲酸的免疫调节作用的可能机制是:①抑制Th1细胞而直接促进Th2细胞的分化，从而平衡Th1/Th2的比率［3］。②促进CD4+CD25+Treg细胞的分化，诱导Foxp3的表达［4］，调节体内紊乱的免疫系统，协助恢复正常的免疫功能。根据维甲酸的基本药理，推测维甲酸可能通过诱导巨核细胞分化成熟及免疫调节作用治疗难治性ITP。

［1］刘文宾，曹丽娟，赵小娟，等.全反式维甲酸对于难治性ITP的疗效观察及机理探讨.血栓与止血学，2010，16(1):15-17.

［2］COOPER N，BUSSEL J.The pathogenesis of immune thtombocytopoenic purpura.Heamatol，2006，133:364-374.

［3］MUCIDA D，PARK Y，KIM G，et al.Reciprocal Th-17 and Regulatory T cell differentiation Mediated by Retinoic Acid.Science-express，2007，5:1-4.

［4］NAKHOUL IN，KOIUCH P，UARMA M.managment of adult idiopathic thrombocytopenic purpura.Clin Adv，2006，4:136-144.