提升自我效能感在老年脑卒中患者吞咽功能康复护理中的应用

陈晓梅，孙桂枝，王 菲，陶琼琼，丁书芸，张玉琴

(安徽省第二人民医院 神经内科,安徽 合肥 230041)

脑卒中是急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高病死率的特点。目前，我国每年脑卒中的发病人数增加200万名以上[1]。脑卒中患者因脑神经支配障碍常合并吞咽功能障碍，影响患者预后及生活质量。临床上对脑卒中患者吞咽功能障碍主要通过吞咽功能训练来改善神经支配、避免口咽部肌肉萎缩[2-3]。脑卒中患者易产生消极和低落的情绪，训练积极性不高，因此提升康复训练的自我效能感能够增加患者训练的积极性，提高康复效果[4]。本研究在老年脑卒中患者实施常规康复护理的基础上增加自我效能的干预，以改善其预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月～2018年6月入住安徽省第二人民医院神经内科，年龄≥60岁的脑卒中患者92例，其中缺血性脑卒中84例(91.3%)，出血性脑卒中8例(8.7%)，所有研究对象均符合中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[5]的吞咽功能障碍的诊断标准，均知情同意。排除标准：有肿瘤病史、头颈手术史、胃食管反流疾病、其他疾病导致的吞咽障碍；伴发精神障碍者、合并痴呆者；意识模糊者。为避免两组康复护理时的干扰，将2017年7～12月收治的46名患者作为对照组，其中缺血性脑卒中41例(89.1%)，出血性脑卒中5例(10.9%)；2018年1～6月收治的46名患者作为观察组，其中缺血性脑卒中43例(93.5%)，出血性脑卒中3例(6.5%)。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理干预 对照组患者予常规护理及吞咽功能康复护理。其中吞咽功能康复护理包括①口腔肌肉锻炼：张口、鼓腮、吐气等动作 (每日3次，5分钟/次)；②舌运动功能锻炼：做多个方向的伸-卷-顶舌主动运动，若主动运动困难，则用纱布牵引舌头行被动的伸舌运动 (每日3次，5分钟/次)；③冷刺激训练：用预先冰冻保存的棉签对舌根、软腭、腭弓和咽后壁进行轻触(每日3次，5分钟/次)；④门德尔松吞咽训练：先空吞咽3～5次，吞咽时用舌抵住上腭，屏住呼吸，喉部抬升3～5 s，然后再吞咽(每日2次，5分钟/次)[6]。

1.2.2 观察组护理干预 观察组患者除予常规护理及吞咽功能康复护理外，增加自我效能的干预，我们称之为提升自我效能感的综合康复护理。具体措施如下。

1.2.2.1 成立多学科康复护理协作小组 参考国内外文献，由神经内科护理人员、临床高级职称医师、康复科医师共同制定规范化的护理干预方案[7]。临床医师和康复医师对护理人员进行脑卒中的病理生理学、吞咽功能障碍等并发症的诱因讲解、康复训练动作分解等培训。研究人员在病区张贴康复训练海报，制作康复训练手册，以突出康复训练的重要性，分发给观察组患者。方案由3名临床经验丰富、沟通能力强的护士进行实施。对患者培训5次，住院当天进行首次干预，根据患者实际情况每隔1～2 d进行一次干预，每次干预至少进行30 min 。

1.2.2.2 吞咽功能康复护理 同对照组。

1.2.2.3 摄食功能康复护理 患者取坐位，若有困难则床头抬高30°～60°，头前屈，选取营养丰富、温凉糊状食物以利于吞咽。选择小规格汤勺将食物送至舌根部，利于吞咽。采用空吞咽法与进食交替法，宜慢不宜快[8]。

1.2.2.4 模拟进食动作 选用塑料碗、塑料勺子、玻璃球作为模拟餐具和食物，在患者进餐后1 h左右用偏瘫上肢进行模拟进食动作训练。步骤为：坐位或半卧位→ 抓握勺子→ 摄取模拟食物→ 将食物送至嘴旁。每天进行40～50次完整的进食模拟动作[9]。

1.2.2.5 自我效能感的提升 社会学习理论认为自我效能是人们在特定环境情况下对完成某项工作的判断，也就是执行相关行为能力的信心[10]。自信心培养的干预是基于班杜拉自我效能理论的4个主要影响因素，即直接经验、替代经验、语言说服和情绪指导[10]。我们根据以上4个影响因素，制定了实施方案。①增加直接经验。来源于患者经过康复训练指导后的直接体会。患者通过学习康复训练计划和技巧，每天重复练习，机体功能在锻炼中得到改善，让患者逐渐体验成功；鼓励患者反复训练以达到阶段目标，并对其予以肯定，这是获取自我效能感的最重要途径。②增加替代经验。定期组织交流会，通过相互讨论与沟通，分享成功的喜悦；同时邀请同类疾病成功康复的患者介绍经验，树立其战胜疾病的信心；通过指导患者观察病情类似的病友锻炼，观看恢复情况较好的病友康复训练视频，从而使其获得对自己能力的恰当评估，增强其乐观的心态。③语言说服。护士进行康复训练护理的同时鼓励患者克服困难，动员病友现身说法，医护人员及家属给予患者正面的评价，增强其自我效能感。④情绪唤醒。有效的交流、示范和监督，亲朋好友的探访可以减轻患者的顾虑，减轻自我感受负担水平，提高训练的依从性。

1.3 观察指标 比较两组患者干预前后吞咽功能评分、日常生活能力评分、生存质量评分，两组患者营养不良、误吸及吸入性肺炎发生情况。采用日本藤岛一郎脑卒中后摄食障碍评分标准[11]对患者吞咽功能进行评分，评分为0～10分，10分表示正常吞咽，分数越低表示吞咽障碍的程度越严重。日常生活能力评分参照Barthel指数进行，每项0～10分，共10项，得分数值与日常生活能力成正相关。生活质量评分运用SF-36量表，得分越高，说明患者生活质量越高。采用中文版脑卒中康复自我效能量表(stroke self-efficacy questionnaire,SSEQ)[12]评估两组患者干预前后的自我效能，共13项，每个项目得分0～10分，得分越高说明患者对康复训练越有信心。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组患者46例，其中男21例(45.7%)，女25例(54.3%)；年龄60～81岁，中位年龄71岁。观察组患者46例，其中男26例(56.5%)，女20例(43.5%)；年龄60～84岁，中位年龄76岁，观察组与对照组的患者受教育程度均以初中及以下为主(65.2%vs. 63.0%)。两组患者年龄(t=1.021，P=0.930)、性别(χ2=1.087，P=0.297)、教育程度(χ2=0.462，P=0.927)等一般资料差异均无统计学意义。

2.2 两组患者干预前后吞咽功能、Barthel指数、生存质量评分和自我效能的比较 干预前吞咽功能、Barthel指数、生存质量评分和运动自我效能得分在两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后两组的吞咽功能评分、Barthel 指数、生存质量评分均提升，观察组的自我效能得分提高；干预后吞咽功能、Barthel指数、生存质量评分和自我效能得分高于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后各指标的比较

*干预后与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者并发症的比较 通过比较两组并发症的发生率，发现观察组较对照组少，经Fisher确切概率法进行组间比较，差异并无统计学意义。其中营养不良观察组有1例(2.2%)，对照组有3例(6.5%)(P=0.617)；误吸观察组有1例(2.2%)，对照组有4例(8.7%)(P=0.361)；吸入性肺炎观察组有0例(0.0%)，对照组有2例(4.3%)(P=0.495)。

3 讨论

吞咽困难是脑卒中的常见并发症，发生率报道在50%～80%[13]。吞咽功能障碍是导致吸入性肺炎的一个重要原因，患者并发吸入性肺炎病死率高达45%，大约有6%的脑卒中患者在1年内死于吸入性肺炎[14]。此外，吞咽困难已被证明与营养不良、脱水、住院时间延长和住院费用高有关。吞咽是涉及5对颅神经和50块不同平滑肌和骨骼肌的复杂的神经肌肉活动[14]。脑卒中患者由于大脑血氧供给不足引起神经元损伤和死亡，出现吞咽的启动和吞咽相关的肌肉协调性下降，导致吞咽功能障碍。

吞咽功能的恢复主要依靠吞咽功能的康复训练。脑卒中早期有一个增强神经可塑性的窗口，其主要机制是皮质重组，即受损大脑的功能转移到其他未受损的大脑区域，重新构建活动反射[15]。在此期间，大脑对损伤的动态反应增强，康复护理可能有效。动物研究表明，缺血损伤后，会触发一系列遗传、分子、细胞和电生理事件，促进神经恢复[10]。早期进行神经功能康复护理(脑卒中后24～72 h开始)可以减少炎症细胞因子，收紧血脑屏障，抑制细胞凋亡，促进神经细胞发生[13]。因此，脑卒中发病后尽早进行康复护理可促进患者功能恢复，提高生存质量[16]。老年脑卒中患者主观能动性差，较青年患者吞咽功能恢复差，故该研究选取年龄≥60岁的脑卒中患者，给予干预后患者吞咽功能评分、日常生活能力评分和生存质量评分均得到提升，且差异均有统计学意义(P<0.05)，这与国内外多数研究结果相同，适当的康复护理能够促进脑卒中患者的功能恢复。

随着医学模式的不断转变，患者心理和行为的护理越来越受到关注，且具有一定的临床意义。脑卒中患者的康复治疗是一个漫长的过程，对其心理健康有着较高的要求。脑卒中多急性起病，迅速引起各种功能缺失，极易导致患者对治疗和恢复失去信心；同时早期康复训练产生的疼痛和不适感又会加重患者焦虑、抑郁等不良心理，使其对自我效能的判断大大降低，对其后期的日常生活能力及生存质量产生极大的影响。

自我效能感是一个人对自己表现能力的信念，它与个人的信心、动机、行为和环境有关。最近的研究已经开始评估自我效能对活动和参与的作用，并被认为是影响脑卒中后活动和参与度的一个关键因素[5,17]。Tao等[4]的一项研究表明，自我效能感会影响卒中后患者的自我报告活动和参与。脑卒中患者因肢体、语言功能障碍，日常生活能力下降等原因易产生消极和低落的情绪，训练的积极性不高。患者入院时心理活动较为繁杂，自我感受负担较重[18]，我们通过制定提升自我效能感的具体方案，系统性地提供医务人员及病友间的交流和帮助；护理人员对不同患者提供针对性的指导和鼓励，缓解其孤独感，增强其康复的勇气和训练的自信心。此外，康复手册和宣传海报也弥补了老年人记忆力下降的不足，时刻提醒患者进行训练。本研究结果显示，观察组患者的训练自我效能得到提升，吞咽功能评分、日常生活能力评分和生存质量评分均高于观察组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。同时，我们观察到两组干预后吞咽功能障碍各种并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)；分析原因，可能与患者住院时间较短，观察时间较短有关。

综上所述，康复护理使脑卒中患者的吞咽功能明显得到改善，提高其生存质量、日常生活能力。而对该类患者进行提升自我效能感的综合康复护理具有更加积极的作用。本研究不足之处在于主要关注短期的影响，并未做长期随访；我们下一步的计划将增大样本量，并延长随访时间，探讨该方案对长期预后的效果。