腹主动脉球囊阻断在骶骨及骨盆肿瘤切除中的应用与康复护理

沈启玲，楚月月，李伦兰，胡 勇

(安徽医科大学第一附属医院 1.骨病骨肿瘤外科；2.护理部，安徽 合肥 230022)

骶骨、骨盆肿瘤治疗难度大，涉及腰骶神经丛、大血管及盆腔脏器等，是医护患共同面临的挑战。目前主要的治疗策略是手术切除，但是此处神经血管丰富，解剖复杂，术中出血量大，常导致手术视野不良，重要结构及肿瘤边界不清晰，手术进展缓慢，影响肿瘤切除和重要结构的分离、显露和保护，围手术期并发症增多[1]。腹主动脉球囊阻断技术逐渐成熟并应用于创伤手术出血的控制[2]。本研究应用腹主动脉球囊阻断技术，减少骶骨、骨盆肿瘤术中出血，使术野清晰，便于切除肿瘤，配合全面的围手术期护理，取得良好疗效。现将围手术期护理要点及其临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2010年1月～2019年12月在安徽医科大学第一附属医院行腹主动脉球囊阻断下肿瘤切除与重建手术的骶骨或骨盆肿瘤患者20例。其中男12例，女8例；平均年龄(55.95±9.02)岁；骶骨肿瘤18例(Ⅰ区6例、Ⅰ+Ⅱ区8例、Ⅱ区4例)；骨盆肿瘤2例(Ⅰ+Ⅱ+Ⅳ区1例、Ⅱ+Ⅲ区1例)。病理诊断为骶骨脊索瘤5例，骶骨神经源性肿瘤4例，骶骨骨肉瘤2例，骶骨转移性肿瘤3例，骶骨浆细胞骨髓瘤1例，骨盆软骨肉瘤2例，病理不明3例。肿瘤切除过程均在腹主动脉球囊阻断下进行。

1.2 腹主动脉球囊置入及肿瘤切除与重建 术前血管超声测定腹主动脉内径选取合适球囊。股动脉穿刺(一般经右侧进入)，置入动脉导管和导丝，将球囊置入腹主动脉相当于L2～4平面，仔细识别三通阀，造影剂注入球囊并透视，显示球囊及相关骨性标志，证实球囊位置准确后固定球囊导管，抽出球囊造影剂，准备手术。充分显露并保护主要血管及神经等结构后，向球囊注入生理盐水快速阻断腹主动脉，快速切除肿瘤。除单纯骶骨Ⅱ区肿瘤4例未作重建外，其余均作腰-骨盆或半骨盆-髋关节重建。球囊阻断血流时间控制在90 min内，拔出球囊时，边按压边缓慢抽出，股主动脉穿刺点按压15 min后用厚敷料加压包扎24 h，穿刺侧髋部制动12 h。

1.3 围手术期观察与护理

1.3.1 心理护理 骶骨、骨盆肿瘤患者往往担心术中损伤主要血管神经导致大小便功能障碍、下肢瘫痪，甚至危及生命；肿瘤难以切除彻底，病情复发；部分患者由于家庭关系和经济条件等，往往承受着巨大的心理压力[3]。我们采用相应的心理护理措施，针对患者接受应激性医学操作的心理行为进行干预：运用森田疗法[4]，准确把握患者所处的围手术期一般适应综合征的不同阶段[5]，在了解患者心理特点后，应用共情心理模式[6]，实现护患双方的沟通、理解和心理传达，提高患者信心和依从性。

1.3.2 术前观察及一般护理 医护共同采集病史，关注有无出血倾向、血液高凝状态等相关病史，检查体征；检测血D-二聚体、乳酸脱氢酶(LDH)；评估穿刺部位皮肤条件及该侧髋关节能否置于中立位；术前3 d开始无渣饮食，聚乙二醇清洁肠道，术前晚及术晨清洁灌肠；备血及成分血制品，如冷沉淀、单采血小板等；指导患者行腹肌舒缩运动及肛门和尿道括约肌舒缩训练：用力收缩，持续15 s左右，放松5 s，15 min/次，每日5次，以提高术后大小便控制能力。训练床上大小便，防止术后便秘和尿潴留；指导患者练习深呼吸、咳痰、吹气球提高肺活量，必要时予以术前雾化吸入。

1.3.3 术中观察与护理 密切观察患者生命体征，开通2～3条静脉通路，留置导尿管，记录出入量及手术时间，保证出入量平衡；观察其呼吸和循环，确保导管及监测装置的稳定性；应用加温装置躯体保温，加温输血输液，温盐水冲洗创面，保持体温在正常范围；观察球囊置入穿刺部位情况，球囊导管口棉垫保护，防止皮肤及动脉受压。检查球囊放置是否顺畅，固定是否牢靠。记录球囊阻断时间并提醒麻醉医师，同时记录尿量变化，防止球囊移位阻断肾动脉。确保手术时球囊充盈，充分阻断腹主动脉，以保证手术顺利进行。及时提醒手术组医生球囊阻断时间，第一次阻断在60 min内，放松球囊，间隔10～15 min后可再次阻断。快速阻断，缓慢复通为原则。

1.3.4 术后护理 严密监测生命体征，出现心率加快、血压下降应及时报告医生并查找原因；观察记录引流液颜色、性状及引流量，若引流液>100 mL/h需立即告知医生，必要时探查止血；避免增加腹内压的动作，待肠蠕动恢复后可嘱患者流质饮食，逐渐过渡到普食，以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主；病情平稳后，指导患者四肢功能锻炼，肺功能训练，以及会阴括约肌、肛提肌、逼尿肌舒缩训练。

球囊置入侧肢体中立位制动12 h。肢体保暖，以防引起血管痉挛；股动脉穿刺处无菌敷料加压包扎并按压止血20～30 min；密切观察穿刺点包扎的松紧情况，局部有无皮下及深部血肿、皮肤青紫、活动性出血；观测下肢末梢感觉、肌力、足背动脉搏动及末梢血运；观察下肢皮温、色泽，检查下肢Homan征、Neuholf征等，监测血D-二聚体、LDH，防止下肢动静脉血栓形成。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，正态分布定量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布资料采用M(P25，P75)描述，术前术后比较采用配对设计秩和检验，其余采用两独立样本秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 平均手术时间(209.45±64.12) min。单次球囊阻断时间(48.61±7.82) min，再次阻断者需间隔10 min，球囊总阻断时间(75.00±7.07) min。术中出血(2135.00±1123.09) mL，术中输血(1858.39±923.60) mL。所有患者生命体征平稳。术后引流量(1019.39±323.60) mL。无全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生，无深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)和再灌注损伤等球囊相关并发症及护理并发症发生。

2.2 术后相关并发症 本组全部20例球囊阻断效果良好，无球囊破裂或血管破裂等并发症。术后血管超声提示3例小腿肌间静脉血栓，行常规抗凝处理。随访1～48个月，1例骶骨脊索瘤术后22个月复发，复发率4.35%；单侧S1神经根切除致足下垂1例；单侧S2、S3神经根切除致大小便功能错乱2例。

2.3 统计结果 患者术前术后D-二聚体、LDH水平差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。使用非参数检验方法结果表明应用腹主动脉球囊阻断术后有无DVT与术前D-二聚体、LDH和术中出血量无统计学意义(P>0.05)，与球囊阻断时间具有统计学意义(P<0.05)(表2)。使用Fisher确切概率法分析结果表明应用腹主动脉球囊阻断术后DVT形成与患者年龄、Caprini血栓分级、术中出血量无统计学意义(P>0.05)，与球囊阻断总时间和阻断次数有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 患者手术前后D-二聚体及LDH变化

表2 有无DVT患者的术前D-二聚体及LDH比较

表3 应用腹主动脉球囊行骶骨肿瘤切除术患者术后DVT形成的单因素分析

3 讨论

腹主动脉球囊阻断是一种控制出血的介入技术[7-8]，该技术广泛应用于骶骨、骨盆和盆腔部位术中出血的控制[9-10]。骶骨、骨盆区侧支循环丰富，有腰骶神经丛、大血管、盆腔脏器等重要结构，手术显露困难，出血多。既往多种止血方式，控制出血效果不确切。因肿瘤血运丰富，术中平均出血量达2000～6000 mL，甚至超过10 000 mL[11]，不易彻底切除肿瘤，因而局部复发率较高。腹主动脉球囊阻断是减少术中出血，利于满意切除肿瘤的一种有效方法。与传统的腹主动脉腔外阻断、动脉栓塞等技术相比，球囊导管阻断法具有微创、方便可控、止血效果显著、对血管内壁的压力均匀、并发症少等优点[12]。但也存在动脉内膜损伤和球囊移位阻断肾动脉而引起肾功能损害、血栓形成、假性动脉瘤、穿刺部位大出血等风险。需要高度关注围手术期的康复护理。

良好的围手术期康复护理是手术成功的重要保证。骶骨、骨盆肿瘤诊治难度大、手术风险高、预后因素复杂，患者及其家属对手术疗效、手术风险、并发症和预后往往存在明显的心理应激。本组患者手术前后均出现不同程度的焦虑症状和心理障碍。因此我们对这些患者进行了适当的心理护理干预，情况得到明显改善，对患者术后身体恢复也起到了至关重要的作用。

做好围术期护理，可有效保护手术安全，减少球囊置入和球囊阻断的手术并发症[13]。要确保置入位置准确，切忌反复粗暴操作，稳妥固定和包扎，以防球囊位移、脱落及穿刺部位大出血。术后股动脉穿刺处无菌敷料加压包扎并按压止血20～30 min；密切观察穿刺点包扎情况，局部有无出血表现等。要特别关注术中体位的改变，正确的体位摆放利于手术操作和观察护理[13]。安置体位既要符合手术操作的需要，又不能影响正常的呼吸循环及神经功能。体位的变化会导致呼吸和循环等生理功能的变化[14]。注意体温护理，采取保温措施，防止低温所致的组织低氧、低灌流、脏器功能减低、延迟复苏、凝血功能障碍、易发感染及术后机能康复不良等，确保围术期安全，减少并发症发生[15]。

腹主动脉球囊阻断术是一把双刃剑，它既能带来无血视野下的手术，也因此引发一系列问题[16]。股动脉穿刺置入球囊时可能会发生动脉血肿、出血、DVT、假性动脉瘤、加压部位皮肤压疮、坏死、盆腔脏器及下肢软组织缺血及再灌注损伤等。需向患者及其家属讲解股动脉穿刺术后肢体制动的意义，指导患者及护理员训练预防DVT等并发症的方法[17]。术中要准确判断球囊置入位置，防止发生肾动脉阻断，置管操作要轻柔，忌反复粗暴穿刺，防止动脉内膜损伤、穿刺部位巨大血肿、下肢动静脉血栓、假性动脉瘤形成等并发症。本研究通过监测术后D-二聚体、LDH，评估血栓风险和组织损伤反应，加上围手术期康复护理，各项观察指标显示无明显球囊阻断并发症、SIRS和MODS发生。本研究结果显示，患者术后肌间静脉血栓与患者术中使用球囊阻断次数和阻断时间相关，虽然肌间静脉血栓不会引起致命并发症风险，但也应该引起我们的足够重视，尽量减少术中使用球囊阻断的次数和时间。