微创套扎、组织胶注射联合PSE与Hassab术防治食管胃底静脉曲张破裂再出血的疗效观察

孟庆顺，李洪运，杨 村，吕 鹏，王 翔，陈 玉

(1.山东省济宁市第一人民医院消化科，山东 济宁 272011；2.青岛大学附属医院风湿科，山东 青岛 266006；3.乐山职业技术学院病理免疫教研室，四川 乐山 614013)

肝硬化为临床常见慢性疾病，门静脉高压是肝硬化晚期出现的一种复杂综合征，可引起脾功能亢进、静脉曲张等并发症[1]。食管胃底静脉缺少结缔组织支持，离门静脉最近，能直接受到门静脉压力的影响，容易出现静脉曲张，当肝静脉压力梯度达到一定程度时，则能发生静脉曲张破裂出血，威胁患者生命健康[2]。贲门周围血管离断加脾切除术(Hassab术)为食管胃底静脉曲张破裂出血的传统术式，止血效果显著，但也存在手术创伤较大、术后并发症较多等缺点[3]。近年来，内镜下套扎、组织胶注射法、部分性脾动脉栓塞术(partial splenic embolization,PSE)等多种微创治疗受到临床广泛关注，但单一微创疗法止血效果不理想，且远期再出血率高，影响预后生存质量，故多种微创方式联合治疗成为新方向[4]。基于此，本研究选取86例食管胃底静脉曲张破裂出血患者为研究对象，以评估套扎、组织胶注射联合PSE与传统Hassab术的临床疗效及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年11月—2018年9月食管胃底静脉曲张破裂出血患者86例为研究对象，采用随机数字表简单随机法分为Hassab组及微创组，各43例。

纳入标准：①符合中华医学会外科学分会门静脉高压学组制定的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血诊断及分级标准[5]；②年龄18～75岁。排除标准：①合并其他原因消化道出血；②伴恶性肿瘤；③合并严重哮喘、心血管疾病等慢性疾病；④既往食管介入或手术治疗；⑤合并严重感染未能控制；⑥伴精神神经疾病。微创组男性25例，女性18例；年龄37～71岁，平均(56.21±10.36)岁；Child-Pugh分级A级24例，B级19例；乙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化12例，其他类型肝硬化8例；静脉曲张轻度1例，中度7例，重度35例。Hassab组男性28例，女性15例；年龄35～70岁，平均(55.49±10.22)岁；Child-Pugh分级A级27例，B级16例；乙型肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化13例，其他类型肝硬化5例；静脉曲张轻度2例，中度9例，重度32例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2手术方法 两组入院后均予以积极补充血容量、降低门静脉压力等措施，在患者血压稳定、身体情况允许时，行后续介入或外科手术治疗。微创组给予套扎、组织胶注射联合PSE治疗：①内镜下确定注射点，刺入静脉内，快速注射0.5～1.5 mL组织胶，再立即注射1.5 mL浓度为50%葡萄糖溶液，使组织胶能全部注入曲张静脉内；观察注射点有无喷血和组织胶排出，观察无渗漏后退镜；②组织胶注射治疗后，行内镜下食管静脉曲张套扎治疗；将内镜前段安装套扎器，由远端向近端行密集螺旋式结扎，相邻套扎环间隔1～2 cm，结扎所有曲张静脉；③套扎治疗2周后行PSE，经皮穿刺右股动脉，使用5F RH导管超选脾动脉，观察脾动脉分布情况，同时使导管头达到脾动脉深处，利用明胶海绵颗粒行部分脾动脉栓塞，栓塞范围40%～60%；再次造影，见脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞。

Hassab组予以Hassab术治疗：①切除肿大的脾脏，充分游离脾脏周围韧带及脾动脉，保护脾脏并将其托出腹腔外，避免术中大出血，在腹腔外完成脾动脉双重结扎；②完全离断食管下端至少6 cm及上半胃浆膜层全部血供(包括胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉相关分支、胃后静脉、左膈下静脉及其同名动脉和迷走神经干)；③将胃大小弯前后壁浆膜间断缝合(利用细线)，使胃大、小弯浆膜化。

1.3观察指标 ①门静脉血流情况：使用彩色多普勒超声诊断仪(美国惠普公司生产)测量门静脉主干内径、血流速度。②脾功能亢进指标：使用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司生产)检测白细胞(white blood cells,WBC)和血小板(platelet,PLT)。③肝功能：采用Child-Pugh评分[6]评估，量表总分为5～15分，分数越高，肝功能越差。④止血成功及静脉曲张改善效果：以术后3 d内无活动性出血、粪便变化判断为止血成功，在术后3个月时复查胃镜，评估疗效，分为显效(食管曲张静脉形态50%)、有效(食管曲张静脉形态

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组手术前后门静脉血流情况比较 术后3个月时，两组门静脉主干内径及血流速度均较术前降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组门静脉血流情况

2.2两组手术前后脾功能亢进指标比较 术后3个月时，两组WBC、PLT均较术前升高(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组WBC、PLT比较

2.3两组手术前后肝功能比较 术后3个月时，两组Child-Pugh评分均较术前降低(P<0.05)，且微创组低于Hassab组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组Child-Pugh评分比较

2.4两组止血成功及静脉曲张改善效果比较 两组止血成功率均为100.00%，且两组静脉曲张改善效果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组止血成功及静脉曲张改善效果比较

2.5两组术后3个月并发症发生情况比较 微创组术后3个月总并发症发生率明显低于Hassab组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况比较

2.6两组近远期再出血率及生存率比较 两组近远期再出血率及术后12个月生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组再出血率及生存率比较

3 讨 论

Hassab术应用于食管胃底静脉曲张破裂出血治疗，虽然能彻底止血，并解除患者脾功能亢进，但肝硬化患者术区组织水肿、质地脆，侧支循环丰富，使手术操作复杂，术中渗血多，术后渗液可造成大量蛋白丢失，诱发腹腔积液，加重肝功能损伤[7]。因此，寻找一种止血效果好、创伤小的治疗方法非常重要。目前，内镜下套扎联合组织胶注射法在食管胃底静脉曲张破裂出血中应用较多，可迅速止血，但不能接触脾功能亢进、降低门静脉压力，再出血率较高[8]。PSE则能在一定程度上降低门静脉压力，并纠正脾功能亢进，故套扎、组织胶注射联合PSE治疗能在即时止血的同时，降低再出血率，改善患者远期生存质量[9]。对此，本研究也就套扎联合组织胶注射联合PSE联合疗法与传统Hassab术对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的影响作重点分析，以评估该联合疗法的优势及临床推广可行性。

本研究结果显示，两组止血成功率均为100.00%。分析其原因可能与内镜下套扎法机械性止血联合组织胶注射法的生物化学性止血功能，产生瞬间止血作用，且和传统Hassab术一样，达到彻底止血效果有关[10]。另外，两组术后门静脉主干内径及血流速度均较术前降低。推测该结果由以下2个作用引起：①患者来自脾动脉的门静脉血流可达60%～70%，PSE术式使脾脏血流减少，则能直接降低门静脉血流，使门静脉压力及血流速度降低[11]；②Hassab术则能直接解除脾功能亢进，降低门静脉压力，改善门静脉血流动力学[12]。但两组术后门静脉主干内径及血流速度比较，差异无统计学意义。这也同时，套扎、组织胶注射联合PSE与传统Hassab术能产生相似的降低门静脉压力作用。此外，两组脾功能亢进指标(WBC、PLT)均较术前改善，但组间比较差异无统计学意义。说明，微创PSE术式解除脾功能亢进作用与传统Hassab术相当，与Zhao等[13]学者研究结果一致。这也提示，套扎联合组织胶注射联合PSE可达到与外科手术治疗相近的效果，临床应用价值高。然而，微创组术后Child-Pugh评分低于Hassab组，即微创组术后肝功能恢复情况更佳。考虑该结果与肝硬化患者贲门周围解剖难度大，术中渗血多、止血困难，手术创伤影响术后肝功能恢复有关[14]。

除上述结论外，本研究还发现，两组静脉曲张改善效果、近远期再出血率及术后12个月生存率比较差异无统计学意义。也初步证实，套扎联合组织胶注射联合PSE不仅能及时止血，对远期再出血率的

控制效果也能达到与外科手术治疗相近的效果。原因可能为套扎联合组织胶注射能发挥其机械、生化止血效果，及时止血[15]；联合PSE介入治疗，降低门静脉压力，使远期再出血风险降低[16]。不仅如此，微创组术后3个月总并发症发生率明显低于Hassab组。这也与Hassab术式手术操作复杂，不仅易增加肝功能损伤，导致腹水等并发症；术中还易造成迷走神经主干损伤，造成胃肠功能障碍有关[17]。

综上所述，套扎联合组织胶注射联合PSE治疗止血及防控再出血效果与传统Hassab术相近，均能有效改善脾功能亢进及静脉曲张程度，但套扎、组织胶注射联合PSE具有微创的优势，并发症较少，对治疗肝功能损伤小，对术后康复更有利。