高效液相色谱法考察咪达唑仑注射液的稳定性

宫继鹏 王翠云 程乐云 李墨奇 宫 鹏

（安徽医科大学第一附属医院国家中医药管理局中药化学三级实验室，安徽 合肥 230032）

医院药品的合理、有效、安全、经济、规范使用是医院用药的灵魂，患者的用药安全不仅仅是医院药剂科的工作，作为各病区的抢救车急救药品、备用药品和高警示药品，以及检查科室诸如胃镜检验中心、纤支镜检验中心、喉镜检验中心、腔镜中心等配合检查辅助用的药品，还有微创中心、整形中心、介入中心等经常使用的麻醉药品和镇静药品，小手术室、中心手术室、麻醉科、麻醉苏醒室使用的麻精药品等，也对患者的用药安全起到至关重要的作用。而对于这些科室使用药品的管理，除了药剂科协助相关科室护理人员分工管理所使用的药品，规范交接班记录，定期检查急救药品和自备药品的基数和目录，效期管理，是否发现混浊、变色、沉淀等药品质量问题，是否分类摆放做到账物相符，还要检查储存药品的硬件是否达标，是否有专用冰箱，是否有温湿度记录本，高警示药品是否有专用标识。

在医院药事的管理上，药剂科会在药品供应全流程上进行质量管控，但在具体到每个患者时，由于采用的是个体化给药、精准化给药，为了避免药品的浪费，保证药品的疗效，药品的启开封时间，保管药品温度和时间长短都是保证药品质量安全的重要环节。

作为二类精神药品的咪达唑仑是临床经常使用的药物，其物理性质为白色、微黄色结晶或结晶性粉末，无臭味；遇光逐渐变黄色。在冰醋酸中或乙醇中易溶，在甲醇中也溶解，在水中几乎不溶。熔点为160～164 ℃。分子式为：1-甲基-8-氯-6-（2-氟苯基）-4H-咪唑并[l，5-a][l，4]苯并二氮杂䓬。在酸性环境下，开环具亲水性；在碱性环境下时，闭环具亲脂性。故为增加注射剂的稳定性，常制成盐的形式：8-氯-6-（2-氟苯基）-1-甲基-4H-咪唑并[1，5-a][1，4]苯并二氮杂䓬马来酸盐。

咪达唑仑具有与其他苯并二氮杂䓬相似的药理作用，催眠作用尤其显著，目前其机制不是十分清楚，是以代谢速度快、作用持续时间短为特征的中枢神经抑制药。

该药物目前有注射剂、片剂两种剂型供患者使用，但各有优缺点，片剂口服给药，虽携带、用药方便，但极易受药物溶出慢的影响，起效较慢，很易造成反跳性失眠、再次入睡困难障碍，影响使用效果。咪达唑仑注射液需经过专业培养的医师和护士才能使用。临床使用中根据病情可分为单独使用和联合使用；从应用方法上分为治疗使用和检查使用。咪达唑仑具有镇痛、抗癫痫、抗惊厥，起效速度快，易清除，不损伤肝脏的特点，在小儿科和新生儿科应用广泛，常在静脉给药治疗婴幼儿重症病毒性脑炎惊厥、小儿惊厥性癫痫持续状态和新生儿机械通气中使用[1]；也可联合亚低温治疗儿童重症病毒性脑炎；此外，在口腔额面外科术后留置气管和导管患者出现烦躁症状时，也可以尝试使用咪达唑仑注射液。

常与咪达唑仑注射液联合使用的是盐酸右美托咪定，二者同时使用有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛、交感神经阻滞作用。盐酸右美托咪定与咪达唑仑注射液作用机制不同，咪达唑仑注射液易出现药物的累积效应，用药时间长或滴速过快可以导致呼吸抑制和血压下降，严重可导致心脏停搏；但是盐酸右美托咪定有心动过缓和低血压的不良反应，二者联合使用可以减少镇静、抗焦虑、催眠、镇痛使用剂量，发挥协同作用，增强了中枢的抑制效果，也减少了各自的药物剂量以及因单一药物效果不好而增加药物剂量造成的风险。目前，我院多将它们联合用于复合麻醉手术患者；另外，二者可在ICU机械通气中使用，在复合腰硬联合麻醉对髋关节置换手术诱导麻醉中使用；以及B超引导下小儿臂丛阻滞麻醉也有使用[1-4]。

与咪达唑仑注射液联合使用的第二个常用药是芬太尼类。芬太尼类为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，适用于各种外科、妇科、骨科手术后和手术过程中的镇痛；也用于防止或减轻手术后出现的狂躁不安、人机对抗；与咪达唑仑注射液联合使用，适用于有创操作机械通气，可减少病患因严重不适而产生排斥反应，做出拔除气管导管、静脉置管的应激反应和负性情绪。目前临床多用瑞芬太尼或舒芬太尼，二者其一与咪达唑仑注射液联用都能达到镇痛镇静的作用，多在ICU和EICU危重症患者，如急诊胰腺炎患者、气管插管机械通气的患者、脊椎骨折手术后和重症肺炎患者中使用，同时可用于电子支气管镜检查。

地佐辛合剂也是强效阿片镇痛剂。其联合咪达唑仑注射液应用于臂丛神经阻滞麻醉，具有操作简单，损伤面积小，神经阻滞完全，用药量少的优点，可以避免因用药量大导致的神经受损或神经麻痹。

氯诺昔康片为新型非甾体抗感染镇痛药，为超前镇痛药，可以控制镇痛深度，对中枢神经有直接抑制作用，产生镇痛作用，嗜睡时间短。其联合咪达唑仑注射液使用，可以减少咪达唑仑的使用剂量，降低恶心、呕吐和嗜睡的不良反应，具有较好的镇痛、镇静作用，并且不会抑制呼吸中枢，也不会产生肠蠕动减弱和依赖性，适用于臂丛神经麻醉手术，可消除病患恐惧、紧张、焦虑和顺应性遗忘，提高麻醉质量。

丙泊酚具有很强的催眠、麻醉作用，联合咪达唑仑注射液具有镇静作用，可以避免患者做检查时产生恐惧，使患者放松，不产生恶心呕吐，提高患者对胃肠镜的耐受性，用于做喉镜检查的患者时，可以有效抑制其咽喉反射，方便插管，并能减少喉部肌肉痉挛的发生。二者合用起效快，作用时间短（30～60 s），作用持续时间大约10 min，完全达到喉镜、胃肠镜检查的需要。

七氟醚为吸入性麻醉药，手术结束后经过洗肺过程，患者于5～10 min可以苏醒，但表现为躁动症，表现为突然惊醒，然后感觉咽部不适，发生定向障碍，兴奋，挣扎，不配合检查翻身，肢体乱动；儿童会发生哭闹、情绪失控。七氟醚联合咪达唑仑注射液使用，可以消除因药物引起的躁动症。

左布比卡因是酰胺类局麻药。局麻药效的高低主要在用药的方向选择和药量大小，通过在超声引导下注射药物，安全性高，中枢神经和心脏毒性降低，同时联合小量的咪达唑仑，可以减少术中单纯加大麻醉药物剂量导致中毒的现象，又可以减少术后阿片类药物的使用剂量，协同达到增强麻醉效果，缩短起效时间，延长持续时间及镇痛时间[5]。

丙戊酸钠能增加氨基丁酸的合成和减少氨基丁酸的降解，从而升高抑制性神经递质γ-氨基丁酸的浓度，使γ-氨基丁酸的含量达到30%～40%，降低神经肌肉的兴奋性，阻止异常放电的扩散而起到抗癫痫作用，联合咪达唑仑共同治疗：一是可以立即终止癫痫发作；二是减少呼吸抑制，避免神经元受损，疗效好，安全性高。

根据所治疾病的不同，咪达唑仑注射液可以肌内注射、间断性静脉滴注，亦可以持续静脉滴注，对于后者只限于在能提供呼吸和心脏功能连续监护（脉搏和血氧饱和度）的医院或医疗站中使用，并要保证能提供复苏药品氟马西尼以及与患者年龄和形体大小相匹配的抢救用的氧气袋、氧气阀、呼吸面罩和气管插管的设备，同时具有经系统培训并熟练进行气管插管专业医务人员。在使用过程当中，随时根据脉搏和血氧饱和度进行评估，并根据手术时间长短、患者同用其他药物和个体差异进行输入剂量的调整。

在日常用药当中，已启用药品使用期限与用药安全，对剩下的药品是否继续留待下次使用，是当前医院许多科室头疼的一件事。目前在国家层面，《药品管理法》《药品注册管理办法》《药品说明书和标签管理规定》分别从药品有效期、贮藏和注意事项做出具体要求，但是没有强制要求必须列出药品启用后使用期限，除眼用、耳用和鼻用制剂之外，从文献研究显示多剂量注射液安全使用期限是30 d以内，其中近50%规定安全使用期限在1～10 d，存在严重风险[6]。特别是麻醉苏醒室（PACU）经常使用的已开启备用药如下：咪达唑仑1 mg/mL∶0.9%NS 4 mL+咪达唑仑5 mg；多巴胺1 mg/mL∶0.9%NS 18 mL+多巴胺18 mg；去甲肾上腺素40 μg/mL∶5%GS 250 mL+去甲肾上腺素10 mg；硝酸甘油50 μg/mL∶0.9%NS 100 mL+硝酸甘油50 mg；尼卡地平0.1 mg/mL∶0.9%NS 90 mL+尼卡地平10 mg；肝素钠125 U/mL：0.9%NS 100 mL+肝素钠12500 U等。还有其他外科病区经常使用肠外营养液；肿瘤科或放疗肿瘤科使用曲妥珠单抗。

针对注射剂，药品开启后受变质、受光反应、吸潮、降解等影响，会发生物理、化学和生物反应，影响药物稳定性和质量。化学反应主要有水解反应和氧化反应等，可以影响药物的结构改变，主要是受空气中的氧气、溶媒的PH值、溶媒极性和离子强度的大小，产生质的变化。物理性影响因素主要有：存放容器、光线和温度、湿度和氧气，如温度越高，药物降解越快。生物反应主要有：失去了原本的治疗效果，因为药物受微生物污染，如蛋白质、酶和氨基酸等制剂。此外药物包装容器质量的好坏也是影响药品稳定性的重要因素，特别是影响生化类、抗生素类药物稳定性。设计包装容器和保管药品时要考虑自然光、湿度、温度和空气等因素的影响。

咪达唑仑注射剂为强镇静药，临床使用广泛，存在咪达唑仑注射液启用调配后放置时间长，影响药物稳定性，进而影响用药安全的问题。有报道，一例产妇在剖宫产后因精神紧张于静脉注射咪达唑仑注射剂后出现双上肢肌肉痉挛、抽搐、双手紧握、眼球上翻症状，经抢救治疗后，又因出现精神紧张，再次静脉注射咪达唑仑注射液后再次出现ADR反应的事件[7]；刘涛[8]发现芬太尼、甲磺酸罗哌卡因与咪达唑仑配伍使用，能够加快镇痛起效时间，强化镇痛效果，减少镇痛药的使用量；同时我院麻醉苏醒室有护士反映咪达唑仑注射剂在正常日光和氧气环境下放置，会有变黄和沉淀析出等现象。

故在参考文献[9-11]的基础上，笔者采用HPLC法考察咪达唑仑注射液经0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液稀释后，在室温光照条件下放置8 h以内的稳定性情况[12-15]。

1 仪器与试药

1.1 仪器 赛默飞U3000型高效液相色谱仪（美国）；赛多利斯BSA-224S电子分析天平。

1.2 试药 咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批号20181211、20181214、20190301）；0.9%氯化钠注射液（广东大冢制药有限公司，批号1901282）；5%葡萄糖注射液（大连大冢制药有限公司，批号19041223）；甲醇、乙腈为分析纯，水为超纯水，其他试剂均为分析纯。

2 试验方法

2.1 色谱条件[7]色谱柱：Waters Symmetry C18柱（4.6 mm×250 mm，5 μm）；流动相：磷酸盐缓冲液（取同体积的0.l mol/L磷酸溶液与0.03 mol/L三乙胺溶液混合，用0.l mol/L氢氧化钠溶液调节混合液的pH值至3.5）-甲醇（35∶65）；检测波长：220 nm；柱温：40 ℃；流速：1.0 mL/min。

2.2 测定 精密量取咪达唑仑注射液（5 mg/mL）2.5 mL，平行2份，置25 mL容量瓶中，分别加0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液稀释至刻度，摇匀，立即测定。并于室温（25 ℃）日光照射下放置0.5、1.0、1.5、2.0、3.0、4.0、6.0、8.0 h后立即测定，记录咪唑达伦峰面积和杂质峰面积。

3 结果

0.5mg/mL咪达唑仑注射液8 h内峰面积变化情况、0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内杂质峰面积变化情况、0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内杂质峰与主峰峰面积占比见表1～3、图1～3。

表1 0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内峰面积变化表

图1 0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内峰面积变化图

表2 0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内杂质峰面积变化表

图2 0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内杂质峰面积变化图

表3 0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内杂质峰与主峰峰面积占比（%）

图3 0.5 mg/mL咪达唑仑注射液8 h内杂质峰与主峰峰面积占比图

4 讨论

由上述试验数据可以看出，咪达唑仑注 射液稀释后立即测定，杂质峰面积与主峰峰面积比值均大于5.0%，而放置半小时以后，杂质峰面积与主峰峰面积比值均下降至3.0%左右并维持稳定。2015版药典二部咪达唑仑注射液项下规定，单个杂峰面积不得超过主峰面积的0.5%，但供试品的制备方法是：以流动相稀释并于暗处放置3 h以上，制备方法和放置条件与临床实际使用的条件并不一致。因此，本文为了考察咪达唑仑注射液在临床使用中的溶液稳定性，并未采用药典规定的流动相稀释方法制备供试品。该样品按药典规定的方法测定，主峰面积为110.651，杂质峰面积为0.315，仅为主峰面积的0.28%。

试验同时还考察了0.5 mg/mL咪达唑仑注射液在8 h内的pH值和性状变化，结果以5.0%葡萄糖注射液稀释的样品溶液0小时pH值为3.88，半小时以后稳定在（3.79±0.01）；以0.9%氯化钠注射液稀释的样品溶液0小时pH值为4.03，半小时以后稳定在（3.97±0.01）。稀释液性状均透明澄清，未见明显变化。

综上所述，用5.0%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液配制的咪达唑仑注射液，配置半小时后，溶液中各成分比例和pH值均达到稳定，并在8 h内维持稳定。因此，建议在临床使用中，咪达唑仑注射液配制后放置半小时以后再使用，并在8 h内用完。这对临床的确有指导价值，尤其对于新兴单元，如麻醉恢复室，每次调配不仅增加工作量还浪费药品。通过本次试验结果观察，配置药液后留置多长时间就有了科学依据，对临床有一定的指导意义，从而在保障用药安全、有效的前提下尽可能多的为患者节省费用。

医院购进药品繁多，建议规范化进行配置，个体化给药，减少浪费和污染环境。

其他外科病区经常使用肠外营养液，可以利用静配中心统一调配，按实际使用剂量收费。这样既保证了药品质量，又避免了浪费。

建议对没有标示已启用药品使用期限的药品，国家相关部门、药品生产企业、药品监管部门、专业的医药科研机构区制定、完善、督促不同药品的具体启用使用期限，分别给与科学解释和界定，确保患者用药安全。