非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术治疗裂孔源性视网膜脱离患者的临床疗效

陈玄之 苗晓晴 黄文婕

（湛江中心人民医院，广东 湛江 524000）

裂孔源性视网膜脱离是视网膜脱离中最常见的类型，其发病机制主要是视网膜裂孔形成后，在牵拉力的影响下，液化的玻璃体进入视网膜神经上皮层下，使视网膜神经上皮层和色素上皮层分离所致，多需要进行手术干预治疗。显微外路手术不同于传统外路手术的间接眼底镜定位裂孔位置的方法，是通过手术显微镜对视网膜变性区及视网膜裂孔进行定位，在显微镜直视下进行视网膜下放液、冷凝、巩膜外环扎、硅胶垫压等使视网膜复位[1]，具有准确定位裂孔位置、避免小裂孔遗漏及精准控制冷凝反应等优点。非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术的特点是置入23G套管，通过插入23G眼内光导纤维详细检查全周视网膜，观察视网膜裂孔及视网膜变性区冷凝过程，再在手术显微镜下完成巩膜外环扎、硅胶垫压等过程的手术。为对比两种手术方式对裂孔源性视网膜脱离患者的临床治疗效果，现对2015年1月至2016年12月我院眼科收治的由同一手术者完成的46例行非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术和40例行显微外路视网膜脱离手术的裂孔源性视网膜脱离患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月我院眼科收治的由同一手术者完成的86例接受手术治疗的裂孔源性视网膜脱离患者（86只眼）。根据治疗方法的不同将患者分为广角组（46例，46只眼）与显微组（40例，40只眼）。两组患者一般资料比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前检查患者的裸眼视力、矫正视力、裂隙灯、非接触眼压并通过三面镜确定视网膜裂孔的位置、大小、个数等，同时对增生性玻璃体视网膜病变分级，分级不超过C1级。术前三面镜定位裂孔可以方便确定术中硅胶填压的位置，裂孔定位原则是静态下梯面镜到的裂孔，距离角膜缘13～17 mm，长方镜则为10～15 mm，舌面镜9～10 mm[2]。

1.2.2 手术方式选择 根据术前检查结果选择手术方式。选择硅压联合环扎术式的标准：①变性区和萎缩孔位于多个象限；②睫状上皮裂孔、无后瓣翻转巨大裂孔；③位于4～8点≥2 DD马蹄孔。选择单纯硅压的标准：①单个马蹄形裂孔≤3 DD；②缩性裂孔；③萎缩性圆孔位于2个不同象限。

1.2.3 手术过程 显微外路视网膜脱离手术基本过程：通过放视网膜下液或前房放液软化眼球，显微镜直视下定位视网膜裂孔及变性区，在显微镜直视下完成冷凝，硅胶垫压，过滤空气注入等手术过程。非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术基本过程：避开视网膜裂孔的象限，距离角巩膜缘3.5 mm处置入23G套管，利用23G眼内光导纤维的照明检查全周视网膜，定位视网膜裂孔及观察视网膜变性区冷凝过程，冷凝完毕插入套管塞。在手术显微镜下缝合硅胶带，确认加压嵴与裂孔的位置，术毕根据眼内压情况确定是否向玻璃体腔内注入无菌空气。术后眼部滴用含皮质激素滴眼剂或非甾体抗感染类滴眼剂，并定期散瞳观察视网膜复位情况、裂孔闭合情况，以及裂孔和加压嵴的位置关系，监测眼压变化，必要时补充视网膜光凝及眼内注气处理，所有患者均随访6个月～3年。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 观察指标 比较两组患者术后视网膜裂孔封闭率及一次手术视网膜复位率、冷凝反应分级情况（Ⅰ级冷凝反应为色素上皮层发白，Ⅱ级冷凝反应为视网膜外层发白，Ⅲ级冷凝反应为内层视网膜变白）、手术前后视力情况、手术并发症发生情况。

1.4 统计学方法 选用SPSS20.0软件包对本研究数据进行统计处理与分析，计数资料（包括手术方式、视网膜裂孔封闭情况、一次手术视网膜复位率、并发症发生情况等）采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，单向等级计数资料（包括冷凝反应分级、视力情况等）采用秩和检验；计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较运用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术方式、视网膜裂孔封闭率及一次手术视网膜复位率的比较 两组患者的手术方式、视网膜裂孔封闭率和一次手术视网膜复位率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术方式、视网膜裂孔封闭情况及一次手术视网膜复位率的比较[n（%）]

2.2 两组患者冷凝反应分级情况的比较 两组患者冷凝反应分级情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术前、术后视力情况的比较 两组患者术前及术后视力情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。显微组患者术前、术后视力情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）；广角组患者术后视力情况较术前有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。图1为同一患者术前、术后眼底彩照。

表3 两组患者冷凝反应分级情况的比较[n（%）]

表4 两组患者术前、术后视力情况的比较[n（%）]

图1 患者术前、术后眼底彩照（左图为术前，右图为术后）

2.4 两组患者手术并发症发生情况的比较 广角组患者有2例发生放液口周围网膜小片出血，1例发生后极部下方视网膜下出血，并发症发生率为6.52%。显微组患者有2例发生放液口周围网膜小片出血，2例发生下方玻璃体积血，并发症发生率为10.00%。两组患者手术并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.143，P＞0.05)。

3 讨论

23G玻璃体切割手术因细小的巩膜穿刺口以及眼内光导纤维并不会对玻璃体内环境造成过多的扰动，手术后局部炎性反应轻微，利用该优点再结合广角辅助观察系统可在术中提供正立、清晰、范围更广的全视网膜手术视野，可精确定位视网膜裂孔，术中准确的裂孔定位硅压，冷凝适度，术中眼压控制合理，减少因眼压过低导致的并发症。显微外路手术具有操作简便、易学，具有成像为正像、冷凝过程清晰、术中裂孔定位准确、避免小裂孔遗漏、放大倍率高等优点，但也存在一定的争议，如为能良好的顶压眼球观察裂孔，需通过视网膜下放液或前房穿刺软化眼球来实现，而较低的眼内压可能增加脉络膜脱离的风险。本研究观察发现，两种治疗方法的手术方式选择、裂孔封闭率、冷凝反应分级情况和一次手术视网膜复位率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两种治疗方法治疗裂孔源性视网膜脱离的手术效果相近。广角组患者术后的视力情况较术前有所改善，具有统计学意义（P＜0.05）；广角组术后视力≥0.05的患者比例明显高于显微组，具有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因可能为在广角观察系统下行视网膜脱离的外路手术可精确定位视网膜裂孔，术中准确的裂孔定位硅压，在冷凝时明确地观察到脉络膜颜色变化而做到冷凝适度[3]，术中眼压控制合理，不容易遗漏周边裂孔[4]，术后视网膜下液吸收快，网膜较早复位[5]等。

目前，非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术也存在一定的争议：需要熟练掌握玻璃体手术技巧，学习曲线较长，不熟练的手术者可能出现术中操作导致晶状体、视网膜等医源性损伤[6]；光导纤维进入玻璃体腔，增加眼内炎[7-8]的风险；穿刺口处理不当可导致前段玻璃体增殖性视网膜病变的发生[9-10]。此外，非接触广角观察系统设备费用较为昂贵，也限制了其在临床的广泛应用。因此术前对患者年龄、裂孔数量、增生性玻璃体视网膜病变、变性区大小及位置、多个裂孔位置、裂孔大小、视网膜下液量等进行更好地评估，以便更好地选择手术方式，提高手术成功率。本研究手术例数相对较少，有待更多病例的收集及研究，进一步评估两种手术方式疗效及安全性。

综上所述，非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术与显微外路视网膜脱离手术治疗裂孔源性视网膜脱离的手术效果相近，非接触广角观察系统辅助下外路视网膜脱离手术在改善患者视力方面略有优势。