肺曲菌球患者的外科治疗效果

兰峻斌 高毅哲 高木火 陈伦华 吴艺根 许胜水 李占清 段明科*

（1 厦门市海沧医院胸外科，福建 厦门 361020；2 厦门学医院附属第二医院胸心外科，福建 厦门 361020）

由于抗生素、免疫抑制剂、化疗药物、激素在临床的应用逐渐增多，肺曲菌球的发病率亦有升高趋势。一旦曲菌球形成，抗真菌治疗几乎无效，此时经外科手术切除病灶是治疗肺曲霉球的有效方法之一[1]。但是由于无论是单纯型还是复杂型外科手术切除术后并发症发生率均较高，因此当前对于手术治疗肺曲菌球仍存在争议[2-3]。本研究通过总结分析经外科手术治疗的39例肺曲菌球患者的临床资料，以提高对该病的诊断、手术治疗及术后并发症防治的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005年1月至2017年12月于厦门学医院附属第二医院胸心外科接受手术治疗的39例肺曲菌球患者的临床资料。其中，男28例，女11例；年龄21～69岁，中位年龄42岁；病程1个月～10年，中位时间9个月。咳嗽、咯血为本病的主要临床表现，其中反复咳嗽、咳痰32例（82.05%）。31例（79.49%）有不同程度的咯血：其中少量咯血（＜100 mL）5例，中量咯血（100～300 mL）18例，大量咯血（每日＞300 mL或500 mL）8例。病灶直径为2.5～15.0 cm，平均（6.5±4.3）cm。根据Belcher和Pulmmer[4]提出的分型，将本组39例肺曲菌球患者分为单纯型（SA组）14例，复杂型（CA组）25例。临床上肺曲菌球A多继发于慢性、空洞性肺部感染性病变，本组继发于肺结核空洞21例，结核性肺毁损7例，多囊肺7例，炎性肉芽肿2例，慢性肺脓肿1例，肺结核合并多囊肺1例。病变位于右肺多于左肺，上叶多于下叶，见表1。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 所有病例术前均常规行胸部X线片及CT检查，其中29例具有典型的影像学表现：肺部空洞内有边缘清楚的圆形或椭圆形结节状病灶影，周边可见“新月形”低密度透亮区，增强扫描结节影未见强化，且结节影可随体位改变而变动（图1），其中1例多发空洞病变中形成多发曲菌球。9例表现为厚壁空洞内不规则的结节影，1例表现为肺部炎症并多发肺脓肿形成，较大空洞灶内混杂密度增高影。

1.2.2 实验室检查 痰培养结果显示抗酸杆菌阳性5例，真菌阳性2例，经内科穿刺活检病理证实肺曲菌病4例。

1.2.3 纤维支气管镜检查 本组有明确肺结核病史28例，术前均常规行纤维气管镜检查，其中支气管黏膜充血水肿5例，病灶所累及支气管黏膜光滑23例，病理检查均未见支气管黏膜结核。

表1 39例肺曲菌球患者的病变部位

图1 CT扫描下的肺曲菌球病新月形低密度影

1.2.4 手术方法 常规采用双腔气管内插管静吸、复合麻醉。取标准侧卧位，采用后外侧切口，经第5、6肋间进胸，根据病变部位、合并肺部基础病变情况实施病变肺叶切除术、复合肺叶切除术或全肺切除术。有11例单纯性肺曲菌球患者采用胸腔镜下微创肺叶切除手术治疗。对于合并咯血者，术前予以抗感染、止血、纠正贫血的治疗；对于以往有肺结核病史者，抗结核治疗2周后予以手术治疗；对于确定为活动性结核者，则予以四联抗结核治疗3个月以上；对于大咯血、内科治疗无效者，则需行急诊手术治疗。

1.3 观察指标 记录患者的外科手术结果，评估患者的术中失血量、出血量及病理结果，并统计并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。术中失血量、出血量等计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；病理结果、并发症发生情况等计数资料采用Fisher确切概率法表示示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 39例肺曲菌球外科手术结果 28例行肺叶切除术，复合肺叶切除术6例（肺叶+肺段切除3例，右肺上+中叶切除3例），全肺切除术4例。1例右上肺慢性肺脓肿合并肺曲菌球患者因炎性粘连，术中无法分离至肺门，胸膜腔闭锁，故从脓腔前壁打开，行肺曲菌球病灶清除+脓腔引流术。术中失血量为50～2600 mL，其中＞800 mL者8例，均发生在CA组。两组患者术中出血量，SA组为（357±72）mL，CA组为（780±475）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 39例术后病理结果 39例患者均符合肺曲菌球的诊断标准，剖开标本可见空洞内壁光滑，并见典型的黄灰色曲菌球体（图2）。无手术死亡病例，有8例（20.51%）发生并发症，包括肺复张不全3例，肺部感染2例，术后大出血1例，支气管胸膜瘘1例，切口感染1例，其中2例行二次开胸手术治疗并发症（术后大出血1例，支气管胸膜瘘1例）。CA组术后并发症发生率明显高于SA组（表2）。术中有4例分离粘连时曲菌球破溃，在手术结束前用氟康唑溶液冲洗胸腔。术后常规抗真菌治疗1～2个月可预防真菌感染复发。随访1～12年均无咯血或血痰，无复发或病死。

图2 右上肺曲菌球患者的手术标本，可见空洞壁薄，内壁光滑，并见典型的黄灰色曲菌球体

表2 SA组与CA组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

随着抗真菌药物的研究进展，临床上的抗真菌药物不断更新换代，经内科治疗肺部曲菌感染已取得了很大的进展，但对于肺部曲菌感染的特殊类型——肺曲菌球的治疗仍然十分困难。多数文献报道，肺曲菌球的治疗仍然是以外科手术治疗为主，开胸肺叶切除术或复合肺叶切除术是当前临床治疗肺曲菌球的主要方式[5-8]。本组肺叶切除术和复合肺叶切除术34例（87.18%），全肺切除4例（10.26%），复杂型肺切除25例（64.10%），术后均康复出院，无手术死亡，且术后大出血、支气管胸膜瘘等术后严重并发症的发生率低，无曲菌病复发与手术方式选择正确有关。但有1例30岁女性患者，因为右肺中上叶结核性毁损肺并肺曲菌球，大咯血2年余，经内科治疗无效，经支气管动脉栓塞止血无效后，改行右肺中上叶切除术，但在术中因为广泛粘连、出血，肺门和血管分离困难，被迫施行右侧全肺切除术。术后顺利恢复，痊愈出院，但在2年后因为重感冒、肺部感染致呼吸衰竭急诊入院，经过抗感染、呼吸机辅助治疗1周后出院。有学者认为，位于肺组织周边、病灶较小的肺曲菌球可以选择病灶楔形切除术，特别更适用于高龄、心肺功能差的高危患者[9]。刘业六等[3]报道了160例肺曲菌球的外科治疗经验，其中3例肺段切除术、1例楔形切除术，术后2例发生支气管胸膜瘘。阮军忠等[10]报道了51例肺结核合并肺曲菌球的外科治疗，有3例（5.9%）患者术后并发支气管胸膜瘘，其中5例行肺楔形切除术的患者有2例（40.0%）并发支气管胸膜瘘，认为肺曲菌球外科治疗术应以肺叶切除术为主，肺楔形切除术选择要慎重。陈乾坤等[11]报道了一组电视胸腔镜外科治疗肺曲菌球的经验，其中4例行肺楔形切除术，1例（25.0%）术后肺曲菌病复发，经再次实施肺叶切除术后治愈。尽管肺曲菌球病变局限者可行肺段或肺楔形切除术，但因手术后易并发支气管胸膜瘘和肺曲菌病复发，故需慎重选择。综合文献及本组资料可见，外科手术是治疗肺曲菌球的主要方法，术式以肺叶切除术或复合肺叶切除术为首选；尽量避免肺组织楔形切除或肺段切除术；对于复杂型患者、毁损肺或特殊情况下的患者，施行全肺切除术也是必要的。

肺曲菌球是一种慢性感染性疾病，多继发于肺部慢性空腔性疾病，如肺结核空洞、先天性多囊肺或肺囊肿、慢性肺脓肿、支气管扩张等，其中空洞性肺结核最为多见。多数肺曲菌球患者需长期使用抗结核药物、抗生素甚至激素等药物，导致患者的免疫力低下，甚至营养不良。此外，反复感染是导致肺结核空洞壁或肺空腔病变壁增厚的原因，致使药物难以达到病灶中心，所以抗真菌药物治疗肺曲菌球效果往往较差。鉴于肺曲菌球较支气管扩张及肺结核更容易出现咯血，甚至是致命性的大咯血，同时支气管动脉栓塞治疗无法有效控制咯血，且不能消除病灶，所以外科手术治疗成为首选，但外科手术治疗肺曲菌球的适应证仍无统一标准。对于诊断不明确的肺内实性或空洞性病变，尤其不能除外肺部恶性病变；对于肺内真菌病变诊断明确，但内科药物治疗效果较差，伴有慢性咳嗽、大量脓痰，尤其咯血症状严重时，需积极采取外科手术手术到[12]。肺曲菌球患者的咯血发生率较高，即使单纯性肺曲菌球也有致命性大咯血的危险。本组临床资料显示，39例肺曲菌球患者中，反复咳嗽、咯血31例（79.49%），其中大咯血8例（20.51%），4例在支气管动脉介入栓塞术无效时被迫实施急诊手术。由此可见，肺曲菌球患者经内科治疗无效，且反复咳嗽、咯血时，应尽早接受外科手术治疗。

随着对本病认识的不断提高，根据病史、体征及典型的胸部X线和CT征象，肺曲菌球的临床诊断已不再困难。但由于多数肺曲菌球继发于肺部慢性感染性、空腔性疾病，胸腔广泛粘连多见，有的表现为膜性或纤维条索样粘连，有的表现为致密性粘连、甚至胼胝样粘连，特别是毁损肺合并肺曲菌球病例，而严重粘连给手术造成了极大困难，因此术中和术后并发症发生率较高，如术中出血、术后出血、支气管胸膜瘘、脓胸等。肺部反复、慢性的炎症导致胸腔粘连更为严重；胸壁侧支循环丰富，肺门、纵隔毛细血管迂曲增粗，是导致术中分离困难、出血渗血的主要原因；因此，术中需尽可能锐性分离粘连，用超声刀凝、切迂曲增粗之血管，可明显减少术中出血的发生。对于胸膜腔闭锁、胸膜腔粘连严重难以分离者，可行空洞切开，在清除曲菌球的同时行脓腔引流术。本组1例患者因病变部位粘连严重，分离困难的患者采用此法治疗，亦获得了令人满意的效果。众所周知，肺组织有支气管动脉和肺动脉双重血液供应，虽然增粗的支气管动脉血液供应增加，但因来自体循环系统的肋间动脉、胸廓内动脉血液供应比支气管动脉血液供应更丰富，故丰富的侧支血管破裂出血是造成患者大咯血的主要原因，也是支气管动脉介入栓塞效果差或无效的根本原因。本组出现大咯血8例，4例经支气管动脉介入栓塞无效，被迫接受急诊手术治疗，虽然手术难度大、风险高但是治疗效果确切，患者获益最大。由此建议，复杂型肺曲菌球合并大咯血者，需积极进行术前准备，尽早外科手术治疗。

相关文献报道，肺曲菌球患者在外科手术治疗后支气管胸膜瘘的发生率为1.6%～15.8%[3,13]。支气管残端瘘的发生可能与残端血运差、感染、余肺膨胀不全、肺创面愈合不良等因素有关。本组1例发生支气管胸膜瘘（2.56%），系左肺下叶切除术患者，为肺创面小支气管瘘，经舌段切除+胸腔闭式引流术治愈。本组病例术式以肺叶切除术、复合肺叶切除术和全肺切除术为主，支气管残端闭合方法有手工缝合和闭合器机械闭合，支气管胸膜瘘发生率较文献报道明显低，可能与术式选择以肺叶切除术、复合肺叶切除术和全肺切除术为主有关。陈乾坤等[11]报道了152例肺曲菌球外科手术的结果，术后5例并发出血，出血发生率为2.0%。阮军忠等[10]报道了51例肺曲菌球的外科治疗结果，术后并发活动性出血4例，发生率为7.8%。本组术后发生出血1例，发生率2.56%，经再次开胸止血后治愈，与文献报道相似。术中渗血、出血超过800 mL者8例，最多达2600 mL，主要发生在复杂型肺曲菌球和毁损肺患者。对于肺功能差、年龄大、胸膜粘连严重，难以行肺叶切除术或经胸膜外肺切除术的患者，为了避免术中大出血、减少手术创伤，可采用直接切开空洞、清除曲菌球，同时行脓腔引流术。如前所述，本组1例采用此法治疗，效果满意，随访9年，无咯血、无复发。

综上所述，肺曲菌球是一种慢性感染性疾病，多继发于肺部慢性、空腔性疾病，易引起咯血甚至大咯血而危及生命安全。手术切除是治疗肺曲菌球的首选方法。加强围手术期的处理，能最大限度地降低肺曲菌球外科手术的并发症发生率及病死率。