宫颈冷刀锥切术对ⅠA1期宫颈癌患者生育功能的保留作用

周利娟，巩军，常璐

河南科技大学附属许昌市中心医院产科，河南 许昌 461000

宫颈癌是临床常见的妇科恶性肿瘤，发病率位居女性恶性肿瘤的第2位。近年来，中国宫颈癌的发病率逐渐升高且呈年轻化趋势[1-3]。手术切除和放化疗是宫颈癌的常规治疗方法。ⅠA1期宫颈癌属于宫颈癌早期，若及时行手术治疗，多数患者可获得良好的预后，但是，传统手术联合化疗的综合治疗方案难以保留生育功能，对于患者的生理、心理均造成严重损害[4-6]。由于本病发病所呈现出的年轻化趋势和患者对生活质量要求的提高，保留生育功能已成为现阶段ⅠA1期宫颈癌治疗的一项重要目标。经阴道广泛性宫颈切除术（radical vaginal trachelectomy，RVT）是目前临床上治疗ⅠA1期宫颈癌的常用术式，具有疗效确切、能够部分保留生育功能的优势，但其对患者生育功能的保留水平有待进一步提高。宫颈冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）是一种使用解剖刀实施的宫颈手术，切缘更为清晰，有利于病理检查，现广泛应用于宫颈上皮瘤样变的诊疗领域[7-8]。本研究对CKC在保留ⅠA1期宫颈癌患者生育功能方面的具体效果进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2017年6月于河南科技大学附属许昌市中心医院接受手术治疗的106例ⅠA1期宫颈癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为宫颈癌，2009年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为ⅠA1期[9]；②年龄≤40岁，有生育要求；③符合保留生育功能的手术要求。排除标准：①存在其他不孕因素；②合并其他恶性肿瘤；③合并影响手术或妊娠的内科疾病；④有手术禁忌证；⑤无法配合术后3年随访。采用随机数字表法将106例患者分为CKC组及RVT组各53例。RVT组患者的年龄为24～40岁，平均（31.96±4.31）岁；妊娠次数为0～5次，平均（2.09±0.71）次；病理分型：宫颈鳞状细胞癌49例，宫颈腺癌4例。CKC组患者的年龄为25～40岁，平均（32.03±4.29）岁；妊娠次数为0～5次，平均（2.12±0.79）次；病理分型：宫颈鳞状细胞癌47例，宫颈腺癌6例。两组患者的年龄、妊娠次数、病理分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

RVT组患者行RVT治疗，具体方法：患者取截石位，全身麻醉后，先行腹腔镜下淋巴结切除术，然后行RVT。使用宫颈钳向外牵拉宫颈，于宫颈直肠注射1‰的肾上腺素生理盐水；将阴道黏膜切开，于阴道断端处缝合标志线。宫颈与膀胱间隙、宫颈与直肠间隙至盆腹膜处做钝性分离，将直肠侧窝与膀胱侧窝进行分离，充分显露双侧主韧带与骶韧带2/3以上部分，并依次行钳夹、切断、缝扎；上推输尿管，钳夹、切开、缝扎双侧的宫颈周围组织，切除宫颈。使用可吸收线环扎宫颈，吻合子宫残端与阴道断端，术中切除的宫颈组织送病理检查。

CKC组患者行CKC治疗，通过宫颈碘试验明确宫颈的癌变范围，从病灶边缘0.5 cm处开始切除癌变病灶，视具体情况确定切除的锥高与锥底。使用可吸收线缝扎宫颈残端，电凝止血。手术切除组织行连续切片病理检查。

1.3 检测方法及观察指标

分别于术前及术后3个月复查时，采集患者3 ml空腹静脉血，以3000 r/min的速度离心10 min，取上清液，使用全自动型电化学发光免疫分析仪检测癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用免疫酶联吸附法检测甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平。比较术后两组患者的手术指标（手术时间、术中出血量、创面愈合时间）和术后3个月的血清学指标（CEA、AFP、CRP）水平。随访3年，记录并比较两组患者的复发率、生存率和妊娠结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

CKC组患者的手术时间为（31.79±5.21）min、创面愈合时间为（36.41±4.69）d，分别明显短于RVT组患者的（42.36±6.73）min、（49.25±6.04）d，差异均有统计学意义（t=9.041、12.224，P＜0.01）。CKC组患者的术中出血量为（27.67±6.12）ml，明显少于RVT组患者的（36.15±7.36）ml，差异有统计学意义（t=6.450，P＜0.01）。

2.2 血清学指标的比较

术前，两组患者的血清CEA、AFP、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的CEA、AFP、CRP水平均较本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，两组患者的CEA、AFP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；CKC组患者的CRP水平低于RVT组患者，差异有统计学意义（t=9.498，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者血清学指标的比较（± s）

表1 两组患者血清学指标的比较（± s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与CKC组术后3个月比较，P＜0.05

指标CEA（ng/L）AFP（ng/L）CRP（mg/L）术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月426.96±28.78427.12±29.06 19.65±4.26a19.89±4.38a 403.51±20.46404.07±21.09 24.85±6.37a24.92±7.21a 89.63±11.3190.11±12.14 17.19±7.02a b7.25±2.96a时间RVT组（n=53）CKC组（n=53）

2.3 3年复发率和生存率的比较

CKC组患者的3年复发率为3.77%（2/53），低于RVT组患者的16.98%（9/53），差异有统计学意义（χ2=4.970，P＜0.05）；CKC组患者的3年生存率为96.23%（51/53），RVT患者的3年生存率为86.79%（46/53），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 妊娠结局的比较

术后，CKC组患者的成功妊娠率为84.91%，高于RVT组的60.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）；CKC组患者的流产率、早产率均低于RVT组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的异位妊娠率、胎膜早破率、低出生体重新生儿发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者妊娠结局的比较

3 讨论

宫颈癌是危害女性健康与生育功能的主要恶性肿瘤。随着中国宫颈癌筛查的普及，早期宫颈癌的确诊率明显升高，这为保留患者生育功能及获得良好预后提供了必要的基础[10-12]。ⅠA1期宫颈癌的病变范围多为局限性病灶，采用保留生育功能的术式进行治疗的可行性较高[13-14]。在诸多术式中，RVT是治疗宫颈癌且保留生育功能的一项常规术式，其疗效得到临床的广泛认可，且具有一定的保留患者生育功能、提高患者预后生活质量的优势，但其在保留生育功能与保障患者妊娠结局方面的作用有待进一步提高。CKC是宫颈上皮瘤样病变的常规治疗术式，具有手术创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势。有研究发现，接受CKC治疗后，ⅠA1期宫颈癌患者的远期复发率仅为0.35%～10.30%[15-16]。采用CKC治疗宫颈癌时，应注意切除范围必须超过病灶边缘的0.5 cm，以避免病灶残留[17-18]。另外，应重点观察肿瘤是否累及宫颈腺体、病灶是否为单中心，并注意宫颈癌的分化程度，其中，中分化宫颈癌患者不宜采用CKC治疗。本研究结果显示，CKC组患者的手术时间、创面愈合时间均明显短于RVT组患者，术中出血量明显少于RVT组患者（P＜0.01），说明CKC具有术中损伤较少、术后恢复较快的特点，可为患者的术后妊娠奠定良好基础。术后3个月，两组患者的CEA、AFP、CRP水平均较术前下降，且两组患者的CEA、AFP水平比较，差异均无统计学意义，而CKC组患者的CRP水平低于RVT组，提示CKC与RVT治疗ⅠA1期宫颈癌的疗效确切，效果相当，但是，CKC组患者的术中损伤较少，术后恢复较快，不易发生慢性炎性病变，亦可为患者术后免疫功能的快速恢复提供支持。随访3年，CKC组患者的3年复发率低于RVT组，其原因应该与CKC组患者术后恢复快且恢复良好而减少了炎性浸润有关。两组患者的术后3年生存率比较，差异无统计学意义，说明CKC治疗ⅠA1期宫颈癌可达到RVT的远期疗效，但亦可能与本研究纳入的样本量较少有关，因此，关于两种术式的远期生存情况有待大数据进一步验证。本研究亦发现，术后，CKC组患者的成功妊娠率高于RVT组患者，流产率、早产率均低于RVT组患者（P＜0.05），提示CKC可有效提高ⅠA1期宫颈癌患者的术后成功妊娠率，且因CKC对于宫颈的损伤更小，有效降低了宫颈松弛度，从而使流产率、早产率得到更好的控制。综上所述，CKC治疗ⅠA1期宫颈癌的临床疗效与远期生存情况均可达到与常规术式RVT相当的效果，具有术中损伤小、术后易恢复的优势，且具有改善ⅠA1期患者妊娠结局、保留其生育功能的作用。