腰椎管狭窄症行后路减压融合术后并发健侧下肢痛的风险因素分析

韩国瑞，董卫兵，明海武

(郑州颐和医院骨一科，河南郑州 450000)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是由腰椎侧隐窝或中央管、椎间孔狭窄等病变所致的腰椎退行性疾病，多伴有腰痛、下肢根性痛，下肢渐进性无力、麻木和间歇性跛行等典型症状[1]。经后路减压植骨融合内固定手术是治疗LSS的经典方案，病变节段在接受彻底减压的同时，还可重建其节段间稳定性，目前常用的TLIF/PLIF等椎体融合手术在LSS中均取得了良好疗效[2-3]。但随着手术的普遍开展，相关手术并发症问题也日益凸显，诸如神经根损伤[4]、邻近节段退变[5]、脑脊液漏[6]、术后并发健侧下肢痛等，严重影响了术后康复，甚至需接受二次手术治疗[7]，无形中增加了患者的医疗负担和痛苦。目前，针对术后并发健侧下肢痛的相关分析罕见文献报道。本研究共纳入2015年8月-2018年11月开展后路减压植骨融合内固定手术治疗的230例LSS患者作为研究对象，随访观察其术后并发健侧下肢痛的发生情况，并基于其临床资料的单因素分析和多因素Logistic回归分析，以探讨与之相关的风险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者有单侧下肢痛症状，可伴腰痛、下肢麻木或间歇性跛行等表现，结合其影像学检查提示腰椎管狭窄表现，确诊为LSS；②接受TLIF或PLIF融合手术；③术后随访时间不短于1年。排除标准：①伴颈段、胸腰段椎管狭窄；②双侧下肢均有根性痛；③仅行单纯减压手术，或采用前路融合术；④术前资料和围手术期资料不完整，或术后失访。

按上述标准纳入230例LSS患者，均予以TLIF或PLIF手术治疗。术后随访观察患者术后并发健侧下肢痛的发生情况，将此类患者列为健侧痛组；其余患者作为无健侧痛组。对两组患者的相关数据资料进行比较，分析术后健侧下肢痛的相关风险因素。

健侧下肢痛的判定依据为：患者术前仅存在单侧下肢根性痛，术后患侧下肢疼痛明显缓解，但随访期间出现另一侧下肢疼痛或双侧下肢疼痛，为沿原手术节段神经根走行一致的根性症状，直腿抬高试验为阳性。

1.2 资料收集

统计两组患者的以下数据资料：(1)术前资料：性别，年龄，合并症(高血压，糖尿病)，术前病程等资料；(2)围手术期资料：手术时间，手术方式(TLIF，PLIF)，术中失血量，融合节段，术后并发症(感染，螺钉位置不佳，神经根损伤)等资料。

1.3 统计学分析

所有数据均汇总录入2007版Excel表格软件，并导入SPSS 21.0软件包进行处理。单因素分析中，计量资料服从正态分布者，组间比较行独立t检验，不服从正态分布者，组间比较采用秩和检验；计数资料的单因素分析采用卡方检验。对单因素分析中具备统计学意义的影响因素，采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后健侧下肢痛的发生情况及处理、预后

此230例LSS患者术后均获随访13-27个月、平均16.5个月。其中11例术后发生健侧下肢痛，发生率为4.78%。此11例的发生时间为术后第2-50天，均予以严格体检和X线、CT复查或术中探查予以明确，患者均为沿原手术节段神经根走行一致的根性症状，直腿抬高试验为阳性。11例患者的健侧下肢痛发生原因、处理和预后情况，见表1。

表1 11例健侧下肢痛的发生情况及处理、预后

2.2 所有患者资料特征分析

230例中，男144例，女86例；年龄(56.8±12.9)岁；合并高血压34例，糖尿病28例；术前病程(4.9±1.2)年，手术时间(147.9±27.6)min，术中失血量(362.8±41.3)mL；采用TLIF手术155例，PLIF手术75例；单节段融合178例，双节段45例，三节段7例；术后并发感染8例，螺钉位置不佳8例，神经根损伤4例，脑脊液漏7例。

2.3 单因素分析

经x2检验或t检验，两组患者手术方式、融合节段数和术中螺钉位置不佳、并发脑脊液漏的组间差异有统计学意义(P<0.05)；见表2内容。

表2 LSS患者术后并发健侧下肢痛的组间单因素分析

2.4 多因素Logistic回归分析

对组间单因素分析中存在统计学差异的4项因素进行赋值后，引入Logistic回归模型做多因素分析，从表3可知：手术方式为PLIF(OR=2.516，P=0.038)和螺钉位置不佳(OR=10.293，P=0.004)是导致术后健侧下肢痛的独立风险因素。

表3 LSS患者术后并发健侧下肢痛的多因素Logistic回归分析

3 讨论

术后出现健侧下肢痛不仅见于LSS术后，在腰椎间盘突出症患者减压术后亦较为常见[8]。一般认为，术后下肢痛与硬膜囊和神经根损伤、硬膜外血肿致神经根受压，或神经根粘连、术后局部感染致神经根受炎症刺激，以及邻近节段退行性变、内植物位置不佳致神经根损伤等因素有关[9-10]，在临床处理中，需辨明致病原因并及时解除，甚至需行二次手术予以缓解。但关于LSS患者行后路减压融合术后出现健侧下肢痛的风险因素分析，目前仍较为少见。本研究分析可知，手术方式、融合节段数和术中螺钉位置不佳、并发脑脊液漏与术后并发健侧下肢痛存在一定的相关性(P<0.05)，其中螺钉位置不佳(OR=10.293)和手术方式(OR=2.516)均是独立的风险因素。

关于螺钉位置对术后健侧下肢痛的影响，一般而言，当螺钉偏内下方植入时可增加神经根受刺激或损伤的风险，尤其是部分病程长、骨质增生严重的LSS患者，其解剖定位难度增加，若术者操作经验不足可能造成置钉不精准、偏向内侧，一旦触及神经根将增加其损伤风险。本研究的此项OR值为10.293，提示其风险较高。此外，螺钉置入前，即使探针所触及的椎弓根内部四壁均为骨性结构，但置钉时的旋入方向未必完全与钻孔方向一致，若发现螺钉把持力并未逐渐增加或较差，应警惕其行径偏离孔道的可能，需及时终止操作并旋出，而后重新拧入。虽然术中透视有助于精准地引导螺钉拧入，但对于伴腰椎侧弯、骨质增生等患者而言，由于投照位置差异，透视时可能难以发现螺钉位置出现偏差，也增加了钉尖刺激或损伤神经根的风险。

关于手术方式的因素，虽然TLIF和PLIF均为LSS的经典手术方案，但与TLIF手术相比，PLIF对脊柱后方稳定性结构的破坏较大，且患者手术时间偏久、术中出血量也偏高[11]，文献报道其术后硬膜外血肿、神经根粘连和刺激等并发症的发生率也高于TLIF手术[12]，从而增加了健侧下肢痛的风险；而TLIF术中可尽量保护小关节和椎板结构，对神经根的牵拉也较少，且有助于保护硬膜囊，减少术后硬膜外瘢痕形成等不良结局。本研究Logistic回归模型中，PLIF手术的OR风险值为2.516，提示PLIF手术造成术后健侧下肢痛的风险较高。因此，对于适应症恰当的LSS人群而言，接受TLIF手术可能是一项优选方案。

本研究中，虽然融合节段数和并发脑脊液漏不是独立的风险因素，但在两组比较中仍呈现一定的相关性。其中，融合节段数越高，则术中对神经根和硬膜囊的干扰次数也越多，此外，出现螺钉置入不当、神经根粘连和硬膜外瘢痕形成等可能性也面临着多节段“叠加效应”，无形中增加了术后健侧下肢痛的发生风险。脑脊液漏是脊柱手术的常见并发症，提示术中硬脊膜已经破损，若处理不当可形成硬脊膜假性囊肿，导致神经根受压迫损伤[13]，严重者甚可发生感染，导致脑膜炎或蛛网膜炎等问题，因此防止脑脊液漏一直是脊柱外科的重中之重。

本研究基于回顾性分析2015-2018年间的230例LSS患者手术及随访资料，采用Logistic回归模型得出了术后健侧下肢痛的风险因素，为临床师友们提供了参考。但本文有如下局限性：①总体仅230例，且健侧下肢痛的发生率偏低、仅11例(4.78%)，样本数偏少可能会对数据处理造成一定偏倚性；②健侧下肢痛的根本原因，无非是健侧神经根受刺激、压迫或损伤所致，但其相关因素众多，本文所纳入的预测因素或有疏漏之处。