改良太极“云手”对脊髓型颈椎病患者术后平衡功能以及弥散张量成像的影响

覃波，邵晨兰，赵卫卫，肖华，龙华，廖振洪

(德阳市人民医院 1.康复医学科，2.放射科，四川德阳 618000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是中老年人常见病，是由于颈椎退行性变(如椎体后缘骨刺)以及相邻软组织变化造成椎管狭窄，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓功能障碍和相应临床症状的一种病变[1]。其平衡和步行障碍是常见临床症状，表现为双腿发紧，迈步困难，走路不稳，其严重影响患者日常生活能力。经后路单开门椎管扩大成形术是治疗CSM的常用术式，但是术后患者的症状改善情况参差不齐[2]。

“云手”是太极拳中不可或缺的操式，大量文献证明[3-7]，太极“云手”已经广泛运用在如偏瘫、帕金森病等中枢神经疾病导致平衡功能障碍的患者中。然而“云手”对CSM的康复效果，尚未见研究报道。磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一种功能性MRI技术，对颈髓早期损伤变性和微结构改变敏感性高，可以有效、客观地检查脊髓变性程度。本研究以改良太极“云手”对CSM术后平衡功能恢复较差的患者进行康复治疗，观察其平衡功能的改善情况以及DTI的改变，以期为临床治疗该疾病提供新依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月-2019年2月在德阳市人民医院收治的CSM患者58例，均行经后路单开门椎管扩大成形术治疗。采用随机数字表法将患者随机分成两组，观察组29例，对照组29例。观察组中，男18例，女11例；年龄34-59岁，平均(42.73±8.46)岁；初中以下学历12例，初中及以上学历17例。对照组中，男19例，女10例；年龄36-61岁，平均(44.15±8.86)岁；初中以下学历10例，初中以上学历19例。两组患者在性别、年龄、学历等基线资料比较，有可比性(P>0.05)。本研究获得德阳市人民医院伦理委员会批准通过。

纳入标准：①经临床及影像学确诊为CSM；②年龄30-65岁；③由同一团队医师行经后路单开门椎管扩大成形术，术后1个月Berg平衡功能评分<40分，Fugel-Meyer平衡评分<10分；④无幽闭恐惧症及其他MRI的禁忌证；⑤对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①年龄>65周岁(避免生理性萎缩的影像学干扰)；②有认知功能障碍、不能进行有效沟通者，或有严重心肺功能不全、不能进行步行功能评定者；③不愿参加本试验，不签署知情同意书者。

剔除标准：①因其他原因转科、转院或放弃治疗自动出院者；②评估量表未完成者，失联和主动退出实验者；③不配合治疗者；④MRI扫描过程中伪影较大者。

1.2 治疗方法

两组患者均进行基础治疗(常规治疗+健康教育)，常规治疗包括甲钴胺片等药物治疗以及电针夹脊穴等理疗。

对照组针采用BIODEX Balance System进行常规平衡功能训练，包括姿势稳定性训练、稳定性范围训练、重心转移训练、随机控制性训练等内容，每次训练20 min，根据患者的疲劳程度调节训练时间，以其耐受为宜。每周训练5次，持续8周。

观察组在对照组的基础上，进行改良太极“云手”训练。“改良”二字主要体现在患者前10 min采用常规太极“云手”训练，其后10 min采用闭目“云手”训练，最后10 min静坐，调息后进行运动想象的意念“云手”。“云手”以陈氏太极拳的“云手”为标准[8]，其要求“以腰为轴、动作上下相随、圆活、连绵不断”。由3名经过专业培训的治疗师对患者教学“云手”，具体步骤为(以右侧云手为例)：(1)患者站右侧马步，左肘微前下合，右手向右前方采挤展开，手指移动至肩和眉之间高度，右臂稍弯曲，手脚呼应；(2)患者身体左转，右肘向右肋收转，右手顺缠收转至手指位于肩和肘之间；(3)患者身体继续左转，右手顺缠收转至胸前；(4)患者身体右转，右手逆缠至右肩前外，掌心向前下倾斜；(5)患者身体继续右转，手指领劲不丢，患者右手至右肩前外侧一掌位置。整个速度控制在每分钟8-9个太极“云手”。每次训练30 min，闭目“云手”训练一定要注意对患者的保护，防止跌倒。每周训练5次，持续8周。

1.3 观察指标

1.3.1 平衡功能评估

(1)采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)和 Fugel- Meyer平衡量表评估患者治疗前后的平衡功能。(2)采用BIODEX Balance System系统评定患者的稳定极限范围(limit of stability,LOS)。具体流程：受试者双足放于压力板上，足跟内侧之间距离为10 cm，治疗师给予指令后，受试者以踝关节为支点，根据显示屏的箭头指引，依次向前、后、左、右四个方向倾斜自己身体，使身体重心尽量倾斜，仪器能记录受试者足底重心运动轨迹，并得到自身中心晃动的最大面积，计算出LOS值总面积值。整个测试过程中，受试者双足不能离开压力板，每次测定均测2次，取平均值。(3)其他平衡测试：①起立-走测试：受试者先端坐在椅子上，治疗师给予指令后，受试者快速站起，向前走5 m再返回椅子处站立，记录所需时间。②强化的Romberg测试：受试者采用两足一前一后进行站立，后足足尖接触到前足跟，并闭眼，记录能够持续的时间。③闭眼单足站立测试：受试者闭眼，一侧下肢屈髋屈膝，进行单足站立，记录能够持续的时间。

1.3.2 DTI评估

两组患者在治疗前后均采用3.0T MRI进行颈椎常规序列扫描以及DTI扫描。在扫描期前除去金属物，扫描时保持仰卧位，安静呼吸。颈椎的常规序列包括矢状面的T2W1、T1W1以及轴面的T2W1。矢状面的T2W1、T1W1层厚均为3 mm，层间距均为0.3 mm，视野均为160 mm×250 mm，T2W1分辨率为0.8 mm×1.01 mm×3 mm，而T1W1分辨率为0.7 mm×0.94 mm×3 mm。轴面的T2W1层厚为4 mm，层间距为2 mm，视野为200 mm×152 mm，分辨率为0.8 mm×0.8 mm×4 mm。DTI采用单次激发自旋回波平面回波成像(single shot spin echo echo planar imaging,SS-SE-EPI)技术，具体参数：TR=5000 ms，TE=111 ms，矩阵=128×124，层厚为7 mm，体素大小=0.7 mm×0.7 mm×7 mm，施加20个非线性弥散梯度，b值分别取0和600 s/mm2，第1幅为b=0时的图像，其余为b=600 s/mm2时不同梯度方向的图像。所有MRI结果由一名年资在10年以上的德阳市人民医院放射科医师阅片，根据轴面T2W1图像确定患者脊髓的压迫程度，若多节段受压则取压迫最严重的节段。DTI的原始数据先经过Spinal Cord Toolbox以及FSL图像软件进行相应处理，得出对应的各向异性分数(fractional anisotropy,FA)，如图1。

图1 CSM患者术后扫描，单纯硬膜囊受压，FA 值为 0.505

1.4 统计学处理

2 结果

与治疗前相比，两组患者治疗8周后的BBS评分和Fugel- Meyer平衡评分，以及LOS平衡测试面积与FA值，起立-走测试、强化Romberg测试、闭眼单足站立测试结果，均获显著改善(P<0.05)；组间比较，观察组8周后的BBS评分、LOS平衡测试面积与FA值、起立-走测试、强化Romberg测试、闭眼单足站立测试结果，均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1-3。

表1 两组BBS评分和 Fugel- Meyer评分比较

表2 两组LOS平衡测试和 DTI结果比较

表3 两组起立-走测试、强化Romberg测试、闭眼单足站立测试比较

3 讨论

经后路单开门椎管扩大成形术是治疗CSM的常用术式，然而患者术后肢体功能改善的差异较大，部分患者远期功能恢复仍不佳，可能原因为颈髓慢性受压造成部分坏死，或椎管减压术后颈髓出现缺血再灌注损伤[9]。对于此类手术未能达到预期效果、仍存在平衡功能等障碍的患者，康复训练显得尤为重要。

太极“云手”作为太极拳的“母式”，包含上、下肢与躯干的一体运转模式[10]，其通过屈膝、下蹲、位置转移及重心转移等动作，能够有效改善各类中枢神经疾病患者的平衡功能，在脑卒中患者运用较为广泛，但目前罕见“云手”运用于CSM的文献报告。据最新文献报道[11]，太极“云手”可有效改善不完全性脊髓损伤患者的平衡与步行功能，效果良好。CSM与不完全性脊髓损伤有类似之处，区别主要是创伤和非创伤之分，但均会导致脊髓功能障碍。因此，本研究基于CSM的特点，将太极“云手”改良运用于CSM，结果证实，观察组患者的平衡功能得到改善，BBS平衡量表、LOS平衡测试以及其他平衡测试(起立-走测试、强化Romberg测试、闭眼单足站立测试)等指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

关于其机制，首先，本研究的改良“云手”，其实可以分为睁眼“云手”(即常规云手)、闭眼“云手”和意念“云手”。常规“云手”主要通过转体运动中的姿势控制和重心转移理念，对患者的平衡功能进行训练；此外，“云手”还可锻炼下肢的肌力和肌肉耐力[12]，针对CSM患者下肢肌力减退有很好的改善作用；而从足底重心力学分析，亦有研究发现太极“云手”足底压力中心的位移比正常行走的位移更大，可以很好地改善平衡能力以及肌肉控制能力[13]。而闭眼“云手”主要是从本体感觉的角度发挥作用，大量文献发现[14-15]，本体感觉与平衡的维持密切相关。CSM患者出现的平衡功能障碍，与脊髓后索中传导本体感觉的薄束楔束有关。其实，睁眼“云手”本身即可对本体感觉进行训练，通过“云手”训练中，患者慢速的转体、上下肢协调交换以及重心转移，可以有效增强关节本体感觉的刺激，并使之传导至高级中枢；而当患者闭眼之后，在治疗师的重点保护下进行“云手”训练，嘱咐患者用心感知上下肢的位置觉和运动觉。此时患者没有视觉反馈，更加依赖本体感觉，也能更加训练本体感觉。而在观察指标中，强化Romberg测试、闭眼单足站立测试均是闭目完成，而观察组此两项均是优于对照组，同样考虑与闭目“云手”训练密切相关。最后的意念“云手”，即静坐调息闭目，在想象中进行“云手”训练，意念“云手”是传统功法中“练形”与“练意”的结合，该思想与当今医学的“运动想象”(motor imagery,MI)类似。MI的核心理论是心理神经肌肉理论(PM理论)，其认为真实动作和想象有相同的运动神经元通路，即便没有运动但通过意念激活，可使意念活动达到与真实活动同样的效果[16-17]，近年来已有学者将MI疗法与太极结合用于干预平衡功能障碍的患者，得到较好的疗效[18]。

此外，在观察指标中，本研究采用了DTI。DTI是在弥散加权成像的基础上衍变出来的。人体的神经纤维束排列较平行，水分子是倾向于沿着纤维束走行的方向进行弥散。而DTI便是依据水分子弥散的各项异性来进行构图，用于观察及追踪白质纤维束行态、走形以及微观结构改变。FA值可反映组织的各项异性程度，正常白质纤维走形较平行、排列致密，且髓鞘完整，FA值较高，神经传导功能较强。而本研究结果表示，观察组的FA值优于对照组，考虑本研究的改良“云手”可有效增强本体感觉的刺激，并诱导神经冲动传递至相应的大脑皮层或神经节段，更有利于神经恢复重塑，促进神经功能的恢复。

综上所述，本次研究基于CSM患者的病理特点，将传统太极“云手”进行改良运用于CSM患者的术后康复，填补了相关空白，取得了较为显著的结果，为临床治疗该疾病提供新依据，是值得继续深研的课题。