“悬动拔牵”法治疗急性期神经根型颈椎病(血瘀气滞型)的临床研究

迟慧，吕志刚，侯为林，郑涵，邓娇

(南京中医药大学附属常州市中医医院颈腰痛中心，江苏常州 213003)

神经根型颈椎病(CSR)是颈椎病分型中发病率最高的一类[1]，属祖国医学项痹病范畴，其按中医辨证可分为五种中医证型[2]，其中急性期神经根型颈椎病(血瘀气滞型)是临床工作中最常见的类型，患者因剧烈疼痛、颈项部功能活动明显受限，表现出强烈的就诊愿望，因而对临床疗效的要求较高[3]。2017年6月-2019年1月，笔者采用“悬动拔牵”法治疗急性期CSR(血瘀气滞型)患者60例，起到了快速镇痛起效的显著效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年1月在常州市中医医院颈腰痛中心门诊就诊的急性期项痹病(CSR)血瘀气滞型患者，随机分成治疗组(60例)、对照组(59例)。治疗组男32例，女28例，年龄(55.58±11.39)岁，病程(13.15±18.46)个月；对照组男30例，女29例，年龄(50.44±15.32)岁，病程(14.89±17.15)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究所有患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会同意。

纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄35-70岁；③对本研究知情同意，并签署知情同意书。 排除标准：①合并病理性疾病导致颈椎疼痛者；②合并有明显精神疾患，依从性差者；③合并严重的器质性疾病及血液系统疾病等。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[4]，参照拟定如下：①有手臂麻木、疼痛等典型神经根症状，且范围为颈脊神经支配区域；②查体可见上肢臂丛神经牵拉试验或压颈试验阳性；③排除颈椎外病变及其他器质性病变；④患者临床表现与影像学检查异常节段相符。

1.2.2 中医证候诊断标准[2]：血瘀气滞型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组(“悬动拔牵”法)：每次治疗30 min，每日1次，5次为1个疗程，共2个疗程。

①“悬” 是指悬吊下的颈部核心肌群激活和悬吊状态下的手法治疗，患者仰卧位，悬吊支持带置患者后枕部(刚性绳)，配合呼吸，使患者颈部处在悬吊中立位完全放松，根据颈椎耐受程度调整前屈角度，一般15～25°为宜，术者引导患者上颈段轻微屈曲(也就是患者下颌后缩)，每次约10 s，反复10次为一组。②“动”是指循经松动整复法：患者仰卧位，颈部处于悬吊状态下，术者先从头部向下循经按揉弹拨患者颈部督脉及膀胱，放松颈部肌肉，并以中等力度依次按揉玉枕、天柱、风池、大椎穴及颈肩部阿是穴，然后依据临床表现定位出病变节段，举例C5-6右侧的病变，术者可以先用左手大拇指抵住患者左侧C5、C6横突，右手抓住患者头部，使患者颈椎向左侧屈20～40°，反复3～5次，当最后一次患者颈椎侧屈到极限时，术者左拇指同时发力向右顶推，使之能产生轻微松动，有时可闻及或感觉椎体轻微错动弹响。③“拔”是指拔伸整复法：患者仰卧位，颈部处于悬吊中立位，术者右手托其下颌并用前臂贴紧面颊部，左手第二掌指桡侧缘卡在第三和第四颈椎下方，轻微抬举起患者的颈部，与水平方向形成15～25°的角度进行拔伸，使棘突间着力，持续时间约50s，反复拔伸3遍。与此同时，以颈五、六椎体为中心缓缓行点头状动作，重复3遍前屈后伸以活动颈部，再左右侧屈动作反复3遍；再上提右侧悬吊带，使颈椎处于向左旋转20～40°(以患者耐受为度)，行拔伸手法如上。④“牵”是指牵扳整复法：患者仰卧位，颈部处于中立，术者右手前臂背侧中段抵住患者右侧头部，左手手掌抵住患者右肩峰处，两手对抗用力，缓慢牵扳患侧颈部，持续时间不少于30 s，反复3遍。再上提右侧悬吊带，使颈椎处于向左旋转15～40°左右(或至最大限度)，进行上述手法操作3遍。

以上“悬”、“动”、“拔”、“牵”按顺序治疗为1组，做2-3组。

1.3.2 对照组(“仰卧拔伸”法)：每次治疗30 min，每日1次，5次为1个疗程，共2个疗程。

1.4 观察指标

分别于治疗前、治疗第5天、治疗结束后第5天、治疗结束后第30天，进行以下指标评价：疼痛程度评分采用VAS评分；项痹病疗效采用颈椎功能障碍指数评分(NDI)[6]。

疗效判定标准：根据颈椎病疗效评分[7]，包括颈部疼痛、肌腱反射、上肢肌力等10个选项进行功能评定，每项评分0、2、4、6，由轻到重，逐次增加[7]。并且参照国家中医药管理局《22个专业95个病种中医诊疗方案》[8]中关于项痹病的疗效判定标准，分为痊愈、显效、有效、无效。①痊愈(治疗后症状积分 0-1 分，疗效指数>90%)：治疗结束后，症状体征全部或基本消失，颈椎活动功能恢复正常；②显效(疗效指数>70%，≤90%)：治疗结束后，大部分症状体征消失或者明显改善，颈椎活动功能明显改善；③有效(疗效指数>30%，≤70%)：治疗结束后症状体征有所缓解，颈椎活动功能有所改善；④无效(疗效指数≤30%)：治疗结束后症状体征与治疗前比较无明显改善。

疗效指数=(治疗前积分-治疗后)/治疗前积分×100%。

此外，记录研究过程中所发生的的所有不良反应，包括脉搏 、心率、呼吸、意识、脱位、骨折、脊髓或椎动脉损伤等。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，首先进行正态分布检验，若计量资料符合正态分布，则以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；若计量资料符合非正态分布，则采用中位数(上四分位数，下四分位数)表示，采用非参数检验；计数资料组间比较采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

经过2个疗程的治疗，治疗组和对照组的VAS评分、NDI评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，其中于治疗第5天评价，治疗组VAS评分和NDI评分均较对照组显著降低(P<0.05)；两组其余时间的VAS评分和NDI评分比较，无统计学差异(P>0.05)，见表1、表2。治疗结束后第30天，治疗组总有效率为96.66%，对照组为84.75%，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表3。本研究中，无不安全事件发生。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

表2 两组患者治疗前后NDI评分比较

表3 两组患者临床疗效比较 (例%)

3 讨论

祖国医学中关于CSR症状及体征的相关描述，记载于“痹症”、 “骨痹”、“项强”及“颈筋急”等病证中。推拿手法安全舒适，疗效确切，治疗费用相对较低，在临床中应用广泛。其作用机理是通过疏通颈项部经络腧穴、行气活血，缓解颈部肌肉组织痉挛、松解神经根及其周围软组织的粘连，从而调整颈椎各组织应力分布、调整钩椎关节位置关系，起到扩大椎间孔、减少压迫、增强稳定性的作用。詹红生等[9]研究证实了仰卧位拔伸整复手法治疗颈椎病的疗效确切，邓明等[10]研究表明：仰卧位拔伸手法牵引治疗CSR临床疗效显著，总有效率高达93.8%。仰卧位拔伸手法将理筋手法与拔伸手法复合，增强了操作手法的灵活性及安全性，使头及颈项部在悬空的状态下，将应力更集中在颈部病变节段，通过疏通经络、松解颈项周围软组织，调整骨节间错缝，从而缓解患者症状[11]。

“悬动拔牵”法是本科室经多年临床研究实践总结出的一种简便廉的实用疗法，将仰卧位拔伸循经整复手法与现代康复技术有机融合，并通过现代悬吊技术使项部肌肉松弛，并结合解剖、生物力学原理，借助于悬吊方式，使颈部悬空、肌肉放松，并将颈椎调整于合适的角度，再进行颈部循经理筋通络、关节微动、拔伸牵引整复的一整套手法[12]。

本课题研究证实，“悬动拔牵”法可以对急性期CSR(血瘀气滞型)起到快速镇痛、起效的临床作用。(1)“悬” 是指悬吊下的颈部核心肌群激活和悬吊状态下的手法治疗，Yun等[13]认为，仰卧位悬吊能使肌肉激活增加和本体感觉得到改善。Yoo等[14]认为，颈椎处于悬吊状态时，痉挛缩短的肌肉因伸展运动而延长，使关节的正常活动度得到改善，受力不均衡的肌肉恢复至两侧对称的状态，使颈椎正常的生理曲度得到恢复。CSR急性期患者往往疼痛剧烈，不能完成长时间的悬吊训练，可使患者处于悬吊仰卧前屈并向健侧旋转侧屈位，使其处于无痛的状态，引导其上颈段轻微屈曲(即下颌后缩)，从而激活颈部核心肌群。使患者处在合适的颈椎前屈角度，一般15～25°，患者可完全放松，为手法治疗作基础与准备。(2)“动”指中医循经推拿松动整复法与颈椎关节松动技术相结合，我们选取从头部向下循经按揉弹拨患者颈部督脉及膀胱，并以中等力度依次着重按揉位于足太阳膀胱经的玉枕及天柱穴、督脉的大椎穴、足少阳胆经的风池以及颈肩部阿是穴等经络所过、主治颈项部疼痛的穴位，结合相应腧穴解剖结构，将其作为颈项部循经推拿治疗的重点部位，予以按揉弹拨松解，均为可以起到激发诸阳经之经气，疏通颈部经络，活血行气止痛的作用。现代学者梁舒涵等[15]认为，颈椎在前屈的基础上加以向健侧侧弯，可增大椎间隙，扩大椎间孔、缓解肌肉痉挛，利于重建颈椎内外的生物力学平衡。笔者认为，悬吊状态下的循经松动整复法可以改变神经根与压迫物之间的关系，以减轻神经根所受的机械压迫和刺激，拇指抵住颈椎健侧横突进行左右摆动，通过短杠杆力学作用于颈椎小关节，增大关节的活动度，从而可以来纠正侧方移位。(3)“拔”指拔伸整复法，分为水平位拔伸和向健侧旋转拔伸。王一等[16]通过颈椎侧位 X 线片测量颈椎曲度认为：屈颈位牵引更利于椎间孔孔径的增大，改善颈神经受压状态。笔者认为，此法可增大颈椎间隙和病变椎间孔，改变骨刺(突出物)与神经根的位置关系，可整复颈椎小关节错位，进而起到舒筋通络、滑利关节的作用。在拔伸牵引的同时行颈椎前屈后伸动作，再行左右侧屈动作，可纠正颈椎小关节的侧方移位和前后移位。(4)“牵”指中医推拿牵扳整复法与颈椎牵伸技术相结合，颈项部的牵伸可增大椎间孔与椎间隙，从而缓解颈部肌肉痉挛，促进消退软组织的充血水肿。本法具有整复舒筋、理筋通络的作用，有利于调整异常的椎体结构，松解痉挛的肌肉，改善颈项部的力学平衡及关节活动，促进小关节复位，从而改善椎体弧度、屈伸功能、旋转侧弯等，缓解局部软组织的充血水肿，使颈椎恢复正常的解剖结构及生理功能，从而改善患者症状。这种治疗方法使颈椎处于悬吊状态下，在低负重的状态下，手法轻巧、灵活、省力，调整更加到位，错位的颈椎关节更容易得到松动及复位[12]。

本次研究中，我们采用不同的疗指标评价两组的疗效，两组患者的VAS评分和NDI评分在治疗第5天和结束后第5、第30天，均取得较好疗效(P<0.05)；但治疗组患者在治疗第5天的VAS评分和NDI评分均较对照组显著降低(P<0.05)，结束后第30天的总有效率显著高于对照组(P<0.05)。结果提示，悬动拔牵法的疗效明显优于仰卧拔伸法，可快速改善CSR(血瘀气滞型)患者的疼痛系数和颈椎功能障碍，显著提髙急性期治疗效果。该法简便、经济，没有创伤，患者易于接受，适合临床参考借鉴。