单侧肌间隙入路短节段内固定联合对侧开窗复位治疗下腰椎爆裂性骨折

张亚军，黄楠，武永刚，张军

(1.北京大学人民医院创伤救治中心,北京 100041；2.武警北京市总队医院骨科，北京 100027)

近年来，随着车祸、建筑事故等高能量创伤的增多，下腰椎爆裂性骨折发生率呈逐年上升趋势，其治疗方式也存在一定的争议[1]。本院近年开展单侧肌间隙入路短节段内固定联合对侧开窗复位治疗下腰椎爆裂性骨折，在保证确切的减压、复位效果的基础上，尽量降低了后柱结构的医源性损伤，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究观察对象为2014年8月-2016年8月于本院收治的42例下腰椎(L3～L5)爆裂性骨折患者，男22例，女20例；骨折椎分布：L325例，L49例，L55例；L3、L52例，L4、L51例；受伤原因：车祸32例，跌落、摔伤7例，其他3例；合并神经损伤35例。

1.2 手术方法

术前通过手法复位联合腰桥高度调节使压缩椎体高度获得一定程度的复位。全麻后，于手术床腰桥取俯卧位。以骨折椎为中心作后正中切口，逐层分离组织，沿腰背筋膜潜行分离，单纯置钉侧行Wistle间隙入路，距棘突1～2 cm打开腰背筋膜，钝性分离探寻最长肌、多裂肌间隙，触及关节突关节以及横突后，采用电刀对关节突关节适当剥离，分别暴露骨折椎以及上下椎体“人”字嵴，并置入椎弓根螺钉。另于对侧(即骨折块突入椎管严重侧的对侧)棘突旁切开，注意保护棘间、棘上韧带，沿棘突骨膜下进行椎旁肌钝性剥离直至关节突关节，显露“人”字嵴后置入螺钉，骨折复位并给予临时固定。采用咬骨钳咬除骨折椎体上位椎体下关节突内缘至部分棘突根部以及根部的椎板下缘，咬除骨折椎上关节突内缘至棘突根部的上半部分椎板，注意保持椎板与棘突相连，形成约1.5 cm×2.0 cm骨窗，黄韧带切除并保护硬膜囊，到达椎管前方，以“L”形骨折复位器进行致压骨块的复位，松解受压迫的神经根，必要时可将致压骨块去除，将术中骨粒修剪成颗粒状(不足者添加人工松质骨颗粒)植入椎体内并填满夯实，再次透视明确骨折复位良好，连接横向连接杆，锁紧尾帽，开窗侧置1根引流管，缝合各层组织，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

记录手术相关指标以及围术期及术后并发症情况；术前、术后1周、术后6个月、末次随访时评价相关指标：(1)Cobb角：骨折椎体上、下终板垂线的夹角；(2)伤椎前缘高度比，即骨折椎前缘高度/邻近上下两椎前缘高度均值×100%；(3)疼痛采用VAS评分进行评价；(4)神经功能采用美国脊柱损伤协会(ASIA)分级进行评价[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

42例患者均完成手术，手术时间(93.48±15.72)min，出血量(206.21±24.66)mL，住院时间(8.87±1.65)d。术后随访(2.42±0.32)年，术后发生1例浅表切口感染，1例获得性肺炎，均经针对性抗菌治疗后缓解；无脑脊液漏、继发神经损伤等严重并发症发生。

术后1周、6个月和末次随访时，患者VAS评分、Cobb角均较术前显著降低，伤椎前缘高度比均显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访与术后1周伤椎前缘高度比、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；与术前相比，末次随访ASIA分级有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 手术前后影像及症状指标比较

表2 手术前后ASIA分级比较

3 讨论

目前针对下腰椎爆裂性骨折手术治疗的报道较少，且关于手术入路、减压复位方式存在一定的争议。虽然前路减压效果最好，但下腰椎具有复杂的前方结构，腰丛神经、髂总动脉横跨其中，手术风险较高，目前多数学者主张后路手术[2-3]。但后路手术减压复位时，为了保证充分减压，对后柱结构的损伤较大，尤其是后纵韧带复合体。由于下腰椎较胸腰椎前凸角度更大，其载荷传导以及运动中心偏后，位于椎体中后柱，因而降低后中柱损伤对下腰椎手术中维持脊柱稳定性具有重要意义[4]。

本研究椎弓根置钉采用单侧肌间隙入路短节段内固定，从自然肌间隙进入手术部位，解剖分离更简单，肌肉纤维破坏较轻，减少了手术时间，出血量较低；椎弓根螺钉置入所需外展角与入路角度大致相同，避免造成肌肉的牵拉性损伤；术后肌间隙能够自然闭合而不遗留死腔，降低了术后慢性疼痛及感染的发生率。本研究42例患者均完成手术，手术时间(93.48±15.72)min，出血量(206.21±24.66)mL，表明单侧肌间隙入路短节段内固定能够有效降低手术损伤。由于下腰椎骨折多为高能量创伤，以爆裂性骨折为主，但下腰椎椎管宽大，马尾神经与其比值较低，因此发生神经损伤时马尾神经损伤较轻，但相对硬脊膜损伤较多，需要进行直接复位减压[5]。本术式采用对侧开窗复位减压，即对骨折块突出较明显的一侧开窗，开窗范围约1.5 cm×2.0 cm，在保证骨折块复位、减压范围满意的基础上，确保骨性结构与主体相连，充分保留了原有骨性结构的相对稳定，同时较常规后路减压降低了对脊柱后柱尤其是PLC的损伤，尽可能降低了后柱结构的损害程度[6]。本研究末次随访时，患者VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度以及ASIA分级均得到显著改善，证实了本术式的有效性。同时，围术期与随访结果显示，无继发神经损伤、慢性腰背痛、椎间失稳等并发症出现，也证实本术式的安全性。但值得注意的是，对侧开窗相对常规开窗减压虽然能够降低后柱医源性损伤，但需要满足突入椎管内骨折块居中央或偏向一侧这一前提，否则可能存在复位、神经减压效果不良等情况，因此术前需要进行严格的影像学评估，掌握该术式适应证[7]。