日间手术模式下开展经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的综合效益分析

李国伟，李文霞，仝允辉，王乐乐

(1.河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院脊柱一科，河南洛阳，471000；2.洛阳市栾川县人民医院骨科，河南洛阳，471500)

日间手术在欧美等发达国家应用较为广泛，患者可实现当日入院、当日手术、当日出院的手术流程极大优化，国外研究已证实日间手术是一项安全、高效的外科治疗方案，不仅有助于手术床位的快速轮转，也降低了患者的医疗费用[1]。目前，经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)的日间手术在我国部分医疗机构已有开展，但相关临床报道较少。为此，本研究回顾性分析本院于2018年3月-2019年3月接受PELD手术(日间手术模式45例，常规住院模式58例)的腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者临床资料，对比这两种模式下PELD手术的疗效、安全性和医疗费用情况，以探讨PELD日间手术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2018年3月-2019年3月行PELD手术的LDH患者共103例，纳入标准：(1)经X线、CT和MRI检查证实为L4-5或L5-S1单节段LDH，且伴有相吻合的症状和体征；(2)已接受过6周以上的正规保守治疗，但症状无明显改善或有加重；(3)患者术前凝血功能无异常，无严重的内科疾病等手术禁忌症；(4)术后有1年以上的随访记录。排除标准：(1)突出节段存在不稳或滑脱；(2)突出节段有椎间孔狭窄，L5-S1节段突出并伴髂嵴过高或L5横突肥大、小关节增生等异常；(3)既往有突出节段的腰椎手术史，或局部有肿瘤、椎间隙感染者。依照PELD手术模式将103例分为两组：日间手术组45例，常规住院组58例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

常规住院组：患者住院后，按常规流程完成各项检查、健康宣教等术前准备；日间手术组：上述术前准备均在门诊完成，而后在日间手术中心登记预约住院及手术。

1.2.2 手术操作

两组患者手术均由同一组经验丰富的骨科医生采用Joimax内窥镜系统开展PELD手术，均取俯卧位。对术区常规消毒、铺巾后，经C臂X线透视做体表标记，而后在局部麻醉后，自侧后方穿刺进针(对L4-5节段选择棘突中线旁开距离10 cm左右，L5-S1节段选择12 cm左右，具体根据患者体型进行调整。如果体型偏瘦，则依据穿刺角度和设定的靶点位置、适当减少旁开距离)。在X线透视下，穿刺针尖抵达椎体上关节突、继续穿刺进入椎间盘内(图1a-图1b)，做髓核染色，置入导丝，退出穿刺针，以导丝为中心作皮肤切口0.8 cm左右，逐级置入扩张导管，置入微型环钻做椎间孔成形，而后建立工作通道(图1c-图1d)，连接内窥镜系统。沿工作通道置入微型钳，摘除突出的髓核组织，调整工作通道的角度、仔细探查有无髓核残留。见神经根与硬膜囊恢复自然搏动，患者诉下肢根性症状明显减轻，以射频消融做术野止血和纤维环皱缩成形，手术完成后缝合切口。

图1 PELD术中穿刺进针和置入工作通道

1.2.3 术后处理

日间手术组患者术后观察2-3 h，确认其生命体征平稳、无严重并发症后即可当日出院；常规住院组术后予以常规住院观察用药和护理，住院时间为2-5 d。所有患者术后均佩戴腰围1个月左右，注意避免弯腰负重、久坐和剧烈活动。

1.3 观察指标

对所有患者术后3个月和1年时，以电话随访和门诊随访的形式完成以下指标观察：(1)采用Oswestry功能障碍指数评估腰椎功能；(2)采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行腰痛和下肢痛评估；(3)在术后1年，采用MacNab标准作总体疗效评估;(4)此外，对两组患者手术时间、住院时间、医疗费用、术后并发症等指标进行比较分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件包做数据处理，其中定量资料(年龄、VAS评分、ODI指数、住院时间、医疗费用、手术时间等)进行正态性分析，均符合正态分布，采用“均数±标准差”表示，组间比较采用独立t检验，手术前后比较采用重复测量方差分析；定性资料(性别、手术节段分布、疗效优良率)采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组资料比较

如表1所示：两组患者的性别、年龄和手术节段等基线资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者的手术时间无明显差异(P>0.05)，但日间手术组的住院时间显著短于常规住院组、医疗费用明显少于常规住院组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均顺利完成PELD手术，无中途转行开放手术者，术后均未出现脑脊液漏、椎间隙感染和神经根损伤等并发症，故日间手术组无一例患者因上述并发症而延迟出院。其中日间手术组有2例、常规住院组1例术后出现患侧下肢感觉障碍，均经口服甲钴胺、卧床休息2-4周后明显缓解。

表1 两组PELD手术患者的总体资料比较

2.2 两组疗效比较

两组患者术前和术后当天、随访期间的腰痛、下肢痛VAS评分比较，见表2：与术前相比，两组术后当天、3个月和1年的下肢痛VAS评分，以及术后3个月、1年的腰痛VAS评分均显著降低(P<0.05)；两组之间比较，无论术前、术后当天、术后3个月和术后1年，腰痛、下肢痛VAS评分均无显著性差异(P>0.05)。

表2 两组PELD手术患者的腰痛和下肢痛VAS评分比较(分)

两组患者术前和术后3个月、术后1年的ODI指数比较，见表3：与术前相比，患者术后3个月、1年的ODI指数均显著改善(P<0.05)；但术前、术后3个月和1年的ODI指数在两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组PELD手术患者的ODI指数比较(%)

术后1年按Macnab标准评价总体疗效，见表4：日间手术组和常规住院组的优良率分别为88.9%和91.4%，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组PELD手术患者术后1年的总体疗效比较

3 讨论

日间手术是一种快捷、高效的外科手术处置程序，国际日间手术协会对其定义为：患者入院、开展手术和术后出院均在1个工作日内完成，可最大限度地减少外科床位占用、提高临床救治率。国内对于日间手术的补充定义为：不含门诊手术；患者如根据病情需要延期住院，则最长住院时间在48 h内[2]。近年来，日间手术在欧美国家已得到了长足发展，Susini等[1]报道了131例早期乳腺癌的日间手术情况，其中95.4%的患者当日出院，作者认为日间手术模式显著减轻了患者的焦虑和抑郁情况，且节省了49%的医疗成本。近期一项回顾性分析指出，日间手术后的手术部位感染率仅为1%-2%，且与手术方式无关[3]。目前，国内已成功开展了妇科腹腔镜[4]、输尿管内镜[5]、肺癌手术[6]等日间手术模式。但PELD的日间手术在国内开展并不广泛，相关报道也不多见。本科自2018年以来，已陆续开展PELD日间手术百余例，患者当日入院手术、当日出院，为患者的术后看护带来了极大便利，同时也提高了临床处置效率。

本研究纳入了2018年3月-2019年3月接受PELD日间手术和常规住院手术的两组LDH患者，经分组资料对比可知，两种模式下PELD手术对LDH患者腰痛、下肢痛和功能障碍的改善效果均相近，且术后1年的总优良率也无明显差异(88.9% vs 91.4%)，说明日间手术模式对PELD的总体疗效不会产生不利影响；此外，在手术安全性方面，两组术后均未发生脑脊液漏、椎间隙感染和神经根损伤等并发症，说明日间手术模式不会增加PELD的手术安全性风险；而在住院时间和医疗成本方面，日间手术则体现了显著优势，45例患者均实现当日出院，且医疗费用明显低于常规住院组患者。但实际上，本院开展的PELD日间手术至今，仍有较少数患者术后延迟出院，主要原因为术后并发症、患者自身和家属的心理因素等，包括术后硬膜撕裂、严重的下肢痛，患者严重焦虑或过度担忧等情况，均是延迟出院的原因之一。本文仅纳入45例日间手术者、例数较少，故在该组内未出现上述延迟出院情况。在后期，笔者将另文分析PELD日间手术后延迟出院的原因及处置方案。关于两组共3例患者PELD术后出现的下肢感觉障碍，分析原因如下：(1)术中射频热凝时，热效应可能对神经根产生刺激；(2)椎间孔镜置管操作时，对背根神经节的压迫也可能引起术后下肢感觉障碍。此3例患者均在保守治疗2-4周前后有明显缓解，未影响总体疗效。

从总体上看，PELD日间手术并非是椎间孔镜技术的创新，而是对手术处置流程和模式的改良，有以下临床应用价值：(1)我国正处于深化医疗改革的攻坚阶段，有效解决看病贵、看病难和医疗费用不合理增长，缓解医保基金压力，是目前要解决的重点[7]。而PELD日间手术在缩短住院时间、节省医疗成本方面体现了突出优势，符合目前医改的主流方向。(2)日间手术可提高床位流转，降低药费，提高医务性收入，从总体上提高手术科室的工作效率、缓解社会医疗资源不足。(3)在日间手术模式下，患者术前准备可在门诊提前开展，无需苦苦等待床位，既方便了家属陪护，也免除了长时间占用医护资源。但目前，开展PELD日间手术仍有以下问题需要解决：(1)日间手术的理念仍未广泛普及，不少患者担心手术当日出院会影响后期康复问题，从心理上产生抵触。因此，日间手术中心应加强日常宣教工作，促使大众接受其理念，减少在患者中推广的阻力。(2)医保报销问题，术前的门诊检查费用和基础疾病治疗费用，术后换药、拆线等后续相关费用能否纳入医保范畴，这些都是患者和家属关心的切实问题。(3)术后镇痛问题。据华西医院日间服务中心的相关统计显示，日间手术后伤口疼痛的发生率达到39.95%[8]。术后疼痛未得到良好控制，也是延迟出院的主要原因之一。因此，PELD日间手术可结合超前、多模式联合镇痛等方案，患者术后疼痛若控制良好，将增加其康复信心，提升当日出院的意愿。