从肝经论治慢性难治性咳嗽临床体会

刘靖靖，张 峰，孙丰华，于喜昌

（1.山东省妇幼保健院，山东 济南 250014；2.山东省中医药研究院，山东 济南 250014）

慢性咳嗽属中医“久咳”、“内伤咳嗽”范畴，久治不愈则成难疾。在不断查阅文献，跟师学习及临证后，总结发现，诸多慢性难治性咳嗽因肝引起者亦不在少数。肺与肝之间的传变，可因肺先病传至肝，亦可因肝先病而后传于肺。两脏之间相互传变亦有虚实，或因邪实而传，或因正虚而传，更有虚实相兼而传者。例如，肝病传肺，凡肝气郁结、肝火、肝经湿热；或肝阴虚、肝阳虚、肝气虚、肝血虚等，皆可导致肺病。此乃正值疫情防控期间，有些疾病虽不算瘟疫之邪，但因病史长，患者身心俱疲，因此，有必要进行深入探讨。

1 文献追溯

《素问·咳论》提出的“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，描述了肝咳的主要表现为咳嗽、胁痛，甚则连及腋下痛。这些症状也是肝火犯肺证的主要表现［1］；《难经·五十六难》曰 “肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆、痎疟，连岁不已。以季夏戊己日得之。何以言之?肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积”［2］；明代龚廷贤《万病回春·咳嗽》指出“从来咳嗽十八般，只因邪气人于肝”；清代温病大家叶天士《临证指南医案》云“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆”，认为肝气郁结，肝火犯肺；“肝阳逆行，乘肺则咳”“肝逆乘胃射肺”等均可发生肝咳［3］；孙思邈《千金要方》也提及肝咳并进一步论述了肝咳的治法“寒咳、支咳、肝咳、刺足太冲［4］；《血证论》曰 “金不制木则肝火旺，火盛刑金则蒸热，喘咳、吐血、痨瘵并作；清代傅清主论肝咳谓“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之气若盛而实不足，故时而热时而寒，往来无定，乃随其气之盛衰以为寒热，而寒非真寒，热亦非真热，是以气逆于胸膈间而不舒耳”；沈金鳌亦谓“肝气之逆，故肝志之郁，然虽郁不可攻伐，故《内经》有“以辛散之，以甘补之也。肝木之实，因肝血之虚，然既虚则不得废滋养”；近代名医秦伯未言“左右为阴阳之道路，肝升火及肺降不利，两胁刺痛，咳稀痰多，……即拟平肝肃肺”，亦说明了咳嗽治肺调肝的病因病机及治则治法。

2 病因病机

肝与肺关系密切，“肝足厥阴之脉布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝肺经气相通，肝风极易犯肺，影响肺之气机而致咳。

两者之间是木与金的关系，金本克木，但是肝火太旺则肝木会反克肺金，即木火刑金，出现干咳、两胸胁胀满或疼痛、口苦、目赤、咯血等［5］。

肺为相傅之官，为娇脏。肝为将军之官，体阴而用阳，肝为刚脏。二者一刚一柔，刚柔相济，相互协调［6］。

肝主疏泄，肝气上升于左，肺主肃降，肺气下降于右，肝肺升降相因，如《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”，若肝木抑郁，肝气不升，则肺之肃降功能受阻，影响肺的宣发功能，肺宣降失常而致咳［7］。

3 临证方药

肝气郁结。主症包括干咳，喉痒即咳，喉间有痰滞感，脉弦等。肝气郁滞，气机失调，肝气夹痰上逆［8］。常用方逍遥丸或小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。用药如柴胡、厚朴、香附、枳壳、佛手、前胡、白芍等。

木火刑金。或表现为阵发性或连续性呛咳、痉咳，或有鸡鸣样回声，伴干呕带白色泡沫样痰涎，久病则肺气受伤，肝乘机，侮其不胜，引发气管痉挛［9］。郑启仲认为百日咳痉挛性咳嗽的病机属“木火刑金”，提出了“顿咳”当从肝论治的观点，创拟了“镇肝止咳”法和镇肝止咳汤，疗效满意［10］。不仅应用于百日咳，凡证属《素问·咳论》“肝咳”者，如咳则两胁下痛，咳呈阵发性痉咳，咳时面目红赤，二目流泪等，均可用镇肝止咳法治疗。另有方剂麻甘决明百部方，常用镇咳药如石决明、钩藤、代赭石、旋覆花、夏枯草等。

肝脾不调。表现为咳嗽喘逆，呛咳连声，阵阵发作，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏，或痰如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。病机为肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，聚湿生痰，壅塞肺气，而致痰咳。治疗应调和肝脾，化痰止咳。以柴胡疏肝散、逍遥丸合六君子汤加减治疗［11］。

肝阴不足。症见咳嗽夜甚，时作时辍，其声不畅，痰少且黏，难以咯出，咽干、咽痒，或潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细数，延久则胁肋隐痛，目眩头晕，两耳蝉鸣，烦扰梦频［12］。治宜养肝益肾。方用滋阴清化丸或小柴胡汤加减。药用生地、熟地、麦冬、川贝、天花粉、五味子、甘草。

肝阳不足。《蒲辅周医疗经验》曰：“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食。”秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中提出“懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等，便是肝阳虚的证候”。此皆为肝阳不足，肺失温养，上逆而咳。治以温补肝阳，佐以宣肺化痰止咳。方选柴胡桂枝干姜汤、暖肝煎等加减。药用吴茱萸、干姜、五味子等。

4 典型案例

赵某，女，35岁，2020年4月1日初诊。咳嗽3个月余，因正值新型冠状病毒疫情期间，患者压力巨大。症见咳嗽频繁，干咳为主，每于午后咳嗽加重，咽干咽痒，伴有口干，时有口苦，自汗恶风，心烦，饮食可，睡眠一般，二便正常。查体示咽后壁明显淋巴滤泡增生，舌红苔少，脉弦数。心肺腹及其它无明显阳性体征。西医诊断为过敏性咳嗽。中医诊断为肝阴不足，肝气郁滞。治疗原则为滋阴养肝，疏肝解郁，润肺止咳。药用柴胡15g，黄芩12g，清半夏9g，桂枝12g，白芍12g，麦冬15g，太子参15g，桔梗12g，川贝3g，甘草6。日1剂，水煎至250mL左右，分2次喝完，共7剂。4月8日复诊，基本无咳，巩固治疗1周随访已痊愈。

5 结 语

后世医家亦将咳嗽分为外感、内伤两种。外感邪气从口鼻或皮毛而入，引发气机不畅，致肺宣降失常，加上肝气郁结、疏泄失司，甚至久咳不止内耗阴津。

临床众多慢性难治性咳嗽中因肝致病、传病者，导致治疗不及时延误者亦不在少数。山西中医学院教授王世民在《侍师襄诊传心回忆录》的“对肝病的诊治高见”一文中总结了秦伯未老先生学术思想，认为“秦老对肝脏尤为重视，肝脏的生理病理在五脏中涉及最广，引起病证最多，排在五脏之首”。

肝以血为体，以气为用，通过补肝虚，泻肝实，以疏肝、舒肝、泻肝，暖肝，从而使气血调和。肝与肺关系密切，肝木条达，则肺气自能宣发肃降。叶天士在《临证指南医案》云：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜。”紧抓病机，方小量轻，疗效彰显。