经方治疗次全大肠切除术后致顽固性腹胀泄泻1例

顾文忠，黄海军

（1.上海市复旦大学附属浦东医院，上海 201399；2.上海市浦东新区中医医院，上海 201299）

笔者用经方治疗各种常见病、多发病和疑难病临床疗效较好，举例如下。

胡某，女，33岁，2019年11月6日就诊。2008年3月初在河南省某市计生站行绝育结扎术后腹胀严重，伴恶心呕吐不止，遂于4月初入住某人民医院，诊为“不完全性肠梗阻”，予营养支持等内科保守治疗，但大便仍不畅，每5～6日甚至8～10日排1次，离不开开塞露。遂于5月初转住河南某学院一附院，诊为肠梗阻，行剖腹探查术，发现轻度粘连，无明显梗阻性病变，考虑慢性便秘（慢性传输障碍性便秘？），术后仍有腹胀，难排便。遂于12月初转入河南省某肿瘤医院，诊为顽固性便秘，行次全大肠切除术，术后仍有腹胀，并泄泻不止，每日泄泻20多次，全为水样便。服用多种西药及中成药无效。现全身浮肿，面色萎黄，神疲乏力，颜面及四肢肿甚，腰膝酸软，畏寒肢冷，恶心欲呕，嗳气反酸，食欲不振，脘腹胀满疼痛，不排矢气，每日泄泻20余次、水样便、有时夹杂黏液，小便量少，舌质淡胖边有齿印、苔白厚腻，脉弦细。西医诊断为顽固性腹胀泄泻（次全大肠切除术后遗症）。中医辨证为脾肾阳虚，水湿内停。治以温肾暖脾，利水渗湿。方用五苓散合黄芪建中汤、吴茱萸汤、旋覆代赭汤、厚朴加生姜半夏甘草人参汤加减。桂枝6g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻20g，炒白术20g，黄连3g，吴茱萸9g，旋覆花10g（包），代赭石15g，黄芪30g，党参20g，木香15g，香附15g，枳实15g，厚朴15g，川楝子12g，延胡索30g，山药20g，白扁豆20g，煅瓦楞子20g，炙甘草10g，大枣15g。7剂。每日1剂，连续水煎3次，每次取汁150mL，混匀后分早、中、晚3次饭后温服。忌寒凉肥腻食品。复诊（11月13日），全身浮肿消退少许，恶心欲呕减轻，食欲改善，大便已从每日20余次减为每日12～13次。守方14剂，方中改桂枝12g、吴茱萸12g，加补骨脂15g、干姜10g，以加强温阳散寒，利水消肿之力。复诊（12月4日），近来已排气，腹胀大减，颜面及双手背浮肿已消失，仅有下肢小腿及足背少许浮肿。大便次数减为每日5～6次，其中2～3次已基本成形。舌质淡红苔白微腻，脉弦缓。守11月13日方，改吴茱萸15g、补骨脂20g、厚朴30g、枳实30g、黄芪50g、干姜20g，加防风10g、益智仁20g、大腹皮30g、槟榔30g、肉豆蔻10g，以加强温阳散寒、健脾止泻、行气消胀、利水消肿之力。复诊（2020年1月8日），因武汉突发新型冠状病毒感染性肺炎，不能来沪复诊，遂通过微信询问，述大便已经成形，只是不硬实，全身不浮肿，为巩固疗效，要求按12月4日处方，在当地配药续服。

按：患者突出症状为腹胀、泄泻及全身浮肿伴呕恶纳呆，病机为脾肾阳虚、水湿内停，故治当温肾暖脾、利水渗湿。五苓散方中茯苓、白术、猪苓、泽泻甘淡渗湿，桂枝温化下焦、宣通水道，诸药合用可使全身皮下及肠间水邪从小便而出。黄芪建中汤由小建中汤加黄芪组成。而小建中汤由桂枝汤重用芍药加饴糖组成，以健强脾胃，加黄芪后其补虚力量增强，再加入干姜、补骨脂、益智仁等温肾散寒、健脾止泻，补虚之力益甚。恶心呕吐、食欲不振是由寒客中焦、胃气上逆所致，故用吴茱萸汤及旋覆代赭汤加强温中散寒、降逆止呕之力。脘腹胀满是由脾虚气滞所致，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤攻补兼施、健脾益气又行气消胀也。再加入枳实、大腹皮、槟榔是为助厚朴加强行气消胀之力，也是因枳实、厚朴等理气药对胃肠收缩力有兴奋作用［1］，故大剂量用之。如此，五方加减复合，共奏温阳散寒、健脾止泻、降逆止呕、行气消胀、利水渗湿之功。

必须明确的是，方中之理气药厚朴、枳实、大腹皮、槟榔均用至30g，超过当今药典规定剂量2～3倍。如从张仲景《伤寒论》中用药剂量观之，其厚朴生姜半夏甘草人参汤中厚朴用量为“半斤”，据考证，东汉时期1斤合今之250g，1两合今之15.625g［2］，故厚朴半斤就相当于今之125g。所以，处方中厚朴、枳实、大腹皮、槟榔总量120g，与张仲景《伤寒论》中厚朴的用药剂量相当。临床疗效已证实处方的合理性、正确性，患者服之亦未见不良反应。