克罗恩病合并干燥综合征1例

吴 萍 单智惠 李 慧 陆 雪 樊笑霞 周 琳

海军军医大学附属长征医院实验诊断科(200003)

病例：患者女性，44岁。2010年无明显诱因下出现腹痉挛性阵痛，逐渐加重，伴有腹鸣，空腹时症状较轻，持续2 d左右自行好转，类似症状每年发作约4次。曾在外院诊治，具体不详，症状未见明显好转。2012年起患者疼痛时发现下腹部局部隆起，位置与疼痛部位对应，常伴恶心，偶有呕吐，为胃内容物，时伴腹泻，无脓血便，多次在外院就诊未明确诊断。2014年1月21日于上海长征医院消化科就诊，行结肠镜检查示回肠末端占位性病变，考虑克罗恩病(CD)可能，经肛行小肠镜检查示慢性结肠炎。活检病理示：“回肠末端”黏膜慢性炎，淋巴细胞聚积。口服美沙拉嗪、硫唑嘌呤后症状略有缓解。2014年2月腹痛、腹泻频次增加，时有发作，持续2周。2014年3月5日再次就诊于上海长征医院，门诊以“CD可能”收治入院。体格检查：体温36.1 ℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血压85/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；消瘦、神清、贫血貌；浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，下腹略隆起，可见不明显包块，肠鸣音正常。未见腹壁静脉曲张，叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，腹部无明显压痛、反跳痛，下腹部可触及较硬质包块，边界不明显。实验室检查：白细胞计数6.7×109/L，中性粒细胞72.2%，红细胞计数3.05×1012/L，超敏C反应蛋白25.29 mg/L，白蛋白26 g/L，红细胞沉降率65 mm/h，凝血功能未见明显异常。抗核抗体1∶100(阳性)，抗核抗体1∶1 000(弱阳性)，抗核抗体1∶10 000(阴性)；FR3-ANCA、MPC-ANCA、pANCA、cANCA阴性；粪便隐血试验阳性。经肛小肠镜检查示：肠道准备欠满意，肠腔内见大量粪水。结肠镜顺利插至回盲部，回盲瓣呈唇状，距回盲瓣5 cm处见肠黏膜呈结节样增生，表面光滑，肠腔内少量脓性分泌物；肠腔狭窄，无法继续进镜。所见肠黏膜正常，皱襞完整。未见明显出血、溃疡和新生物。内镜诊断：CD？。病理报告示：“回肠末端”黏膜慢性炎症，伴糜烂。腹部CT示：胆囊结石，胆总管结石；小肠多节段病变，考虑炎性肠病，CD可能大。结合临床症状和检查结果考虑诊断为CD、回结肠型、狭窄型，中度活动期。予美沙拉嗪抗肠道炎症，利福昔明抗感染，复方嗜酸乳杆菌片调节肠道菌群，艾司奥美拉唑镁肠溶片抑酸，补液支持治疗，予补充白蛋白。静脉滴注泼尼松龙抗炎治疗3 d后，予泼尼松口服。患者病情稳定，遂出院。

2016年4月1日患者再次出现腹痛、腹泻症状，每天解4次黄色糊状便，解完后腹痛可好转。于外院就诊后给予止血、护胃等处理，症状未缓解。2016年4月12日以“CD”再次收治入院。2015年患者于外院确诊干燥综合征，病理诊断：“唇腺”腺体轻度萎缩伴脂肪组织浸润，淋巴浆细胞浸润。其余不详。目前口服泼尼松3/4片qd、白芍总苷胶囊2粒bid控制病情。入院体格检查：体温36.2 ℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mm Hg；一般情况良好，无贫血貌；浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞计数2.8×109/L，红细胞计数2.76×1012/L，红细胞沉降率未见异常；粪便隐血试验弱阳性；凝血功能未见异常；抗核抗体1∶100(阳性)，抗核抗体1∶1 000(弱阳性)；抗SSA抗体(阳性)；PML抗体(弱阳性)；Ro52抗体(弱阳性)。血清IgA 3.32 g/L；血λ-轻链1.96 g/L;血κ/λ比值1.43。补体C3 0.674 g/L,其余指标正常。结肠镜：肠腔内见少量粪水。结肠镜顺利插至回盲瓣，回盲瓣呈唇状，进入回肠末端距回盲瓣5 cm处充气后肠腔未能扩张，无法继续进镜，可窥见占位性病变，呈结节状，表面充血，肠腔少量白色脓性分泌物，于占位边缘取活检2块，质软，易出血；余结肠黏膜呈桔红色，光滑湿润，有光泽。血管纹理呈树枝状，清晰可见。内镜下诊断：CD(回肠型)。病理诊断：“回盲部5 cm处”黏膜慢性炎，灶性糜烂，固有层充血、水肿，淋巴组织增生。结合临床症状和检查结果考虑诊断为CD、回肠型、狭窄型，中度活动期。给予正规抗炎治疗，肠内营养进行支持治疗。因患者长期使用5-氨基水杨酸制剂，可导致维生素缺乏，予补充脂溶性维生素治疗。患者合并胆总管结石，外院多次查肝功能示转氨酶升高，自身免疫性肝病不能排除，予保肝治疗。经治疗后患者病情平稳，自身免疫指标升高，请风湿免疫科会诊：建议继续目前治疗；风湿科定期随访，定期复查血常规、肝肾功能、免疫球蛋白、补体C3、C4。可予出院。

讨论：CD的病因尚不明确，目前认为是由于遗传、环境因素、肠道内菌群改变之间的相互作用导致的免疫反应失调，是一种可反复发作的慢性肠道非特异性炎症性疾病。CD的诊断缺乏金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析并密切随访[1]。CD临床表现复杂多样，典型表现为腹痛、腹泻、体质量下降、瘘管形成、肠梗阻；常伴有肠外表现，包括关节、皮肤、眼、口腔黏膜等[2]。结肠镜检查和组织病理活检为CD的首选检查，实验室检查如白细胞计数、超敏C反应蛋白、红细胞沉降率、粪钙卫蛋白、血清白蛋白等常用作CD疾病活动度和营养状况的检测指标。CT和磁共振成像为评估小肠炎症的常规影像学检查。

本例患者为青年女性，病程较长，慢性起病。以间断腹痛起病，近4年伴恶心、腹泻，腹痛时可见下腹部包块，小肠CT提示盲肠、末端回肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾区节段性病变，符合CD中度活动期改变。经住院治疗后，患者粪便颜色恢复正常，可排除活动性出血可能。如继续出血，需考虑行外科手术治疗。病程中需与肿瘤相鉴别，炎症性肠病可能诱发肿瘤，可行结肠镜和腹部CT检查来监测，明确病变性质。本例患者白细胞计数降低，考虑与长期服用美沙拉嗪有关。

干燥综合征好发于女性，任何年龄均可发病，是一种自身免疫病，主要表现为泪腺和唾液腺的淋巴细胞浸润，特异性抗体阳性，导致干燥性结膜炎和口腔干燥症，还可累及其他多个器官而出现复杂的临床表现，如皮肤、神经、肺脏、肾脏或消化系统[3]。该病起病隐匿，临床表现多样，主要与腺体功能减退有关，其中胃肠道可由于外分泌腺体萎缩而表现为萎缩性胃炎、胃酸减少、慢性腹泻等非特异性症状。部分患者并发免疫性肝病，以原发性胆汁性肝硬化多见。慢性胰腺炎亦不罕见，部分患者可合并炎性肠病。干燥综合征诊断有赖于口眼干燥症、干燥性角膜炎的检测、抗SSA或抗SSB抗体、唇腺灶性淋巴细胞浸润，其中后两项特异性较强。

目前干燥综合征的治疗主要以缓解症状为目的，阻止疾病进展和延长患者生存期。治疗方法主要为替代和对症治疗，如人工泪液改善口干、眼干症状；对于腺外表现，予糖皮质激素、免疫抑制剂等积极治疗。干燥综合征的理想治疗不仅是缓解患者的口眼干燥症状，更重要的是终止或抑制体内发生的异常免疫反应，保护患者的脏器功能[4]。

本例患者为青年女性，伴有眼干症状，抗SSA抗体、抗ANA抗体阳性，高免疫球蛋白血症、唇腺活检灶性淋巴细胞浸润等特征，诊断干燥综合征已一年余，长期口服白芍总苷胶囊治疗，治疗后未再出现眼干等不适。本例患者合并胆总管结石，外院多次查肝功能示转氨酶升高，自身免疫性肝病不能排除，予保肝治疗。

研究发现CD可合并其他自身免疫病[5-6]，但两者之间的共同致病机制尚未明确。CD合并干燥综合征的研究少见[7-8]，且机制亦未明确。一方面由于CD的自身免疫性肠外表现的发病机制尚不清楚；另一方面，与干燥综合征相关的疾病范畴较为广泛，可包括甲状腺炎、其他自身免疫病、结节病、溃疡性结肠炎等。在没有其他导致干燥综合征的因素时，CD与干燥综合征之间是否存在直接关系有待确证。

总之，本例CD合并干燥综合征患者对研究CD与干燥综合征之间的联系有一定的意义，对临床诊断亦有一定的指导意义。已确诊为CD的患者一旦出现一系列口干、眼干等症状，应适当考虑干燥综合征的可能性；若确诊为干燥综合征的患者出现腹痛、腹泻，应考虑是否合并CD，以免造成临床漏诊。医务人员应加强相关知识的学习、积累临床经验、更好地为患者服务。