精神心理因素与炎症性肠病的关系*

鞠静怡 孙晓敏

同济大学附属第十人民医院消化内科(200072)

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种非特异性肠道炎症性疾病，包括克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)。近二十年，亚洲国家IBD的发病率不断上升，CD和UC的年总发病率分别为0.5/10万和0.76/10万[1]。我国以广东地区的发病率最高，CD和UC分别达1.09/10万和2.05/10万[2]，给患者的长期生活质量和有限的社会卫生资源带来沉重负担。近年精神心理因素在IBD疾病管理过程中的作用越来越受到关注。精神心理因素可影响IBD的发生、发展，而IBD又能引发患者的精神心理问题。本文就精神心理因素与IBD的关系作一综述。

一、精神心理因素在IBD发生中的作用

应激、压力等心理因素与胃肠道免疫和炎症有关，脑-肠轴介导的心理-神经-内分泌-免疫调节可能起关键作用，包括中枢神经系统(central nervous system,CNS)、下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴应激系统、自主神经系统(autonomic nervous system,ANS)、胃肠道促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin-releasing factor,CRF)系统、肠道残余物等[3]。

应激源能改变肠道微生物群结构[4]，增加细胞因子循环水平，诱导胃肠道运动和分泌，提高内脏敏感性和肠道通透性，导致局部炎症反应。急性应激通过抑制HPA轴，增加糖皮质激素抵抗，减少内源性免疫反应；慢性应激导致下丘脑分泌系统失调，抑制CRF基因活化和抗炎机制。抑郁能激活免疫系统，增加促炎细胞因子IL-1、IL-6和TNF以及外周血趋化因子和细胞黏附分子的分泌。压力同样可增加肠黏膜通透性和菌群移位，激活肠黏膜免疫应答。压力还能间接激活活性氧代谢产物，减少肠黏膜血流量和迷走神经的传出，增加肾上腺髓质的活动，升高去甲肾上腺素和肾上腺素水平，抑制免疫细胞功能，从而产生肠道炎症和炎性病变的扩散[3]。由此可见，精神心理因素通过影响各级神经系统、微生物菌群和炎性因子，最终促使IBD的发生、发展。

二、精神心理因素影响IBD患者症状和疾病活动性

IBD患者常出现反复的腹痛、腹泻、黏液血便等肠道症状以及营养不良、贫血、关节疼痛等全身和肠外症状。有研究[5]发现，部分IBD患者临床症状的严重程度与结肠镜下受累范围和黏膜炎症无关。仅控制肠道炎症并不能有效缓解临床症状，但改善IBD患者的情绪可使症状缓解。

精神心理因素同样可影响IBD的复发和疾病活动性。瑞士一项对2 007例成年IBD患者的研究[6]发现，抑郁和焦虑症状与患者的临床复发之间存在显著关联，有焦虑和抑郁症状者的临床复发率明显高于无情绪障碍的患者。Mardini等[7]通过一项为期两年的前瞻性研究发现，焦虑、抑郁等心理因素水平与随后的疾病活动性呈正相关。因此，对IBD患者进行焦虑、抑郁水平的筛查并及时处理，可能有助于早期识别有较高进展性和复发风险的患者。

三、精神心理因素对IBD患者生活质量的影响

研究[8-9]发现，IBD患者疾病诊断后10年、20年，人群总体健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)评分明显降低。疾病复发、存在肠外表现[10]和处于疾病活动期[11]的患者HRQoL评分降低尤其明显，约一半的患者出现工作效率降低，甚至活动丧失等问题[12]。在年轻IBD患者中，精神心理压力大是HRQoL降低的主要因素[13]。IBD患儿的HRQoL主要受疾病活动性的影响[10]。老年IBD患者更容易受到疾病相关症状的影响，且年纪越大，影响越明显[14]。此外，需接受手术的患者HRQoL评分明显降低，手术治疗可能改善患者的HRQoL[15]，也可能是导致HRQoL低下的原因[12]。

无论疾病类型和病情严重程度，存在心理障碍的IBD患者的HRQoL评分明显降低[16]。压力、焦虑和抑郁是IBD患者HRQoL受损的重要原因[17]，以焦虑[18]最为显著。研究表明，女性更容易产生焦虑[19]，因此女性IBD患者HRQoL较男性患者更差。事实上，大部分IBD患者包括其护理者均有可能出现焦虑和抑郁[20]。频繁住院和疾病活动性可降低患者HRQoL，同时亦可导致患者和护理者精神心理问题的发生，而患者和护理者的心理症状最终依次对患者的疾病活动性和HRQoL产生严重影响[21]。

四、IBD对患者精神心理的影响

慢性疾病可能导致心理疾病[22]，IBD的反复发作同样会继发精神心理问题。Bernstein等[23]在不考虑年龄、性别、社会经济状况、居住地区、年份等因素后发现，IBD患者的抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍和精神分裂症的发病率、当前患病率和终生患病率普遍高于一般人群。一项研究[12]显示，约1/2的IBD患者伴有低HRQoL、疲乏、工作障碍和抑郁症，1/3的患者有明显的残疾和焦虑。IsHak等[24]还发现CD患者的HRQoL、肠道功能、致残、精神症状等损伤程度明显高于UC患者。

IBD所致的精神心理问题以医源性为主，诊断不及时、治疗效果差、长期服药、相对昂贵的生物制剂、不适当的宣传教育等均容易使患者产生焦虑、抑郁。

IBD的疾病活动性对患者的生理和心理健康均会造成影响，处于疾病活动期的患者更易患抑郁和焦虑，检出率分别高达25.8%和21.2%[16]。手术治疗对IBD患者精神心理亦产生影响。有研究[25]发现，术前无抑郁症的CD和UC患者接受肠切除手术后，5年抑郁风险分别为16%和11%。IBD的常用治疗药物糖皮质激素也可能引发精神问题[26]。此外，IBD疾病表型与精神心理疾病风险之间可能有关联，但目前相关研究少见。

虽然IBD导致精神心理问题的机制尚不明确，但有研究认为微生物-脑-肠轴可能在抑郁患者中起有重要作用[27]，但该轴与IBD的关系还有待进一步探究。炎症、药物等多种因素造成肠道微生物菌群的改变，通过神经途径、免疫途径和神经内分泌途径以及中枢神经系统进行信息交流，从而直接或间接影响宿主脑功能、心理和行为。还有研究表明，抗菌药物和益生菌的使用对稳定肠道菌群有效，可能缓解微生物群结构改变对神经系统和脑的影响[28-29]。

五、IBD患者精神心理异常的治疗

近年研究表明，IBD患者的治疗现状并不理想，仅半数IBD患者对治疗方案满意，其中又仅半数接受手术的患者对手术治疗结果满意[30]。与没有合并精神心理问题的患者相比，合并精神疾病者的术后预后更差[31]。心理因素使约1/3的IBD患者主动产生对心理干预的需求[32]。研究[33]发现，抑郁症会增加IBD发生风险，但抗抑郁药治疗可抵消部分风险，然而目前IBD患者接受心理治疗的程度远不及药物治疗普遍，在具有高度焦虑或抑郁症状的IBD患者中，仅21%使用精神类药物治疗，18%接受心理治疗但治疗不充分[34]。精神心理疾病可能发生在IBD之前，也可能发生在之后或伴随发生，因此在治疗时有必要明确IBD患者情绪异常的原因。IBD引起的精神心理疾病具有共病性，多数患者患有焦虑抑郁障碍以及其他情绪的改变，精神心理治疗有利于改善情绪，因此IBD的治疗应在常规治疗的同时综合多种心理问题的治疗。精神类药物的应用可能对降低IBD的发生风险有益[33]，但短时间内可能不能被IBD患者所接受，因此心理干预仍被认为是优化IBD治疗方式的主要部分。

诱导和维持治疗是防止IBD复发的关键措施，心理因素可影响IBD患者的治疗依从性。一项通过比较法国IBD患者协会(AFA)会员和普通IBD患者的研究[35]发现，AFA会员的依从性优于普通患者，不依从性随焦虑和情绪化加重而增加。说明心理干预有助于提高患者的治疗依从性，从而达到IBD的优化治疗。Knowles等[36]对5项压力管理、4项心理动力学管理、5项认知行为治疗和2项催眠疗法进行比较后发现，压力管理对IBD患者精神健康、生活质量有益；认知行为疗法对改善焦虑和抑郁有益，但能否缓解IBD症状尚无定论；心理动力学知情干预能减轻抑郁和焦虑症状，但不能减轻IBD的严重程度；两种催眠研究均对疾病严重程度产生了积极影响，但对心理健康和生活质量的影响不明显。这些干预措施在改善成人心理症状和生活质量方面有一定效果，尤其是对有心理问题倾向的患者[37]。

改善患者的生活质量也是IBD治疗的重要部分。虽然心理因素与生活质量并无直接关系，但Hyphantis等[38]认为心理干预能通过影响躯体化(即身体症状的数量或躯体化障碍)和反应形成防御机制(即通过以相反的形式表达冲动来面对不愿接受的冲动的一种防御机制)来提高患者的HRQoL。IBD患者的年龄越小，所受支持越少。对于儿童患者，以提供家庭支持为主；对于年轻患者，应加强心理干预来改善HRQoL；对于老年患者，以减轻临床症状为主要目标；患者的护理者也需要进行心理治疗。此外，在为患者提供科学治疗方法的同时，应提供充分的社会支持，增强患者治愈疾病的信心，可有效改善HRQoL[39]。因此，心理治疗始终是IBD治疗的重要组成部分，特别是对年轻患者。

然而，目前关于IBD患者心理健康问题治疗的研究有限。由于脑-肠轴在IBD的发生中具有潜在的关键作用，肠道炎症状态可能会影响大脑功能和心理健康，因此不应假设一般人群中的精神疾病治疗对IBD患者具有相同的效果。皮质类固醇具有众所周知的心理健康效应，但对于已知在IBD中有效的各种生物制剂的心理健康方面的潜在危害或益处的信息很少。

六、结语

IBD患者出现精神心理问题的风险增加，关于IBD疾病表型与精神疾病风险之间关联的研究目前尚少见。不及时处理患者的精神心理问题可能会引起疾病的复发和进展。脑-肠轴在IBD的发生中具有潜在的关键作用，肠道炎症状态可能会影响大脑功能和心理健康。因此，不应假设一般人群中的精神疾病治疗对IBD患者具有相同的效果。目前关于IBD患者心理健康问题治疗的研究有限，尚需要行大量研究以优化对患有精神疾病的IBD患者的治疗。