健康脱贫接续保障的挑战及应对——以贫困治理环境的转变为背景

陈正辉，章征科

（安徽师范大学 马克思主义学院，安徽 芜湖 241000）

一、文献综述和问题提出

（一）文献综述

在脱贫攻坚任务即将完成之际，如何在2020年全面建成小康社会的这一时间节点上有效完成这一重要任务，并在“后2020”时期构建符合实际的长期减贫防贫战略，是学界的热点研究问题。据统计，因病致贫、因病返贫是导致农村人口贫困的主要原因之一。针对这一现实情况，习近平总书记指出，“我们务必深刻认识深度贫困地区如期完成脱贫攻坚任务的艰巨性、重要性、紧迫性，采取更加集中的支持、更加有效的举措、更加有力的工作，扎实推进深度贫困地区脱贫攻坚。”［1］

对于因病致贫的原因问题，有学者从因病丧失劳动力、因自付医药费比例过高两个方面进行了分析（汪辉平等，2016）［2］。在有效解决因病致贫、切实实现健康脱贫目标过程中所面对的威胁和困境方面，学界多有探讨。有学者认为，我国健康扶贫体系存在医疗保障水平较低、医疗救助制度尚不完善、县域内大病医疗服务能力较低且县域外转诊率高、贫困地区有突出的公共卫生问题（方鹏骞等，2017）［3］。中国社会科学院也有学者做出了分析，认为某些地区贫困户大病患者的自费支出比例依然较高、大病救治环节多且效率不高、非贫困户与贫困户大病支出差距大、剩余贫困人口脱贫难度越来越大、深度贫困地区健康扶贫依然存在严重挑战等方面问题严重影响了健康扶贫的目标实现（李静，2019）［4］。

健康扶贫机制目前存在一定的问题，已成为学界的共识。如何解决这些问题，构建起一套有效的防贫减贫机制，尤其是如何从政策设置和公共治理等层面构建更为科学完善的健康扶贫体系，不少学者从多方面给出了自己的答案。学界有研究认为，解决已经存在的因病返贫、因病致贫问题（精准医疗扶贫）和预防因病返贫、因病致贫问题的产生（精准健康扶贫），应是相辅相成、共进并举的精准扶贫两大策略（蔡进华等，2017）［5］。也有学者从顶层设计的角度出发，提出要坚持政府主导多部门协同的多元健康扶贫主体、加强贫困地区医疗卫生与公共卫生体系建设、建立多路径健康保障体系等路径方案（方鹏骞等，2017）［3］。具体到微观设计层面，也有学者从医疗救助层面考虑，提出一方面要综合考虑大病患者疾病负担和家庭经济状况，精准认定救助对象，另一方面要适当提高重特大疾病医疗救助水平（辛艳姣等，2019）［6］。另外，学界学人特别关注农村地区的健康脱贫实现问题，从强化医疗保障政策、构建医疗保障救助体系、完善医疗保障管理制度、提高动态信息系统精准管理水平、建立长效健康扶贫医疗保障模式等维度出发提出了建议（唐成杰等，2019）［7］；还有学者综合考虑了农村地区健康脱贫体系的人才培养、信息系统建设、家庭医生签约问题和顶层设计的完善等方面，提出了较为实用的建议（吴立红等，2019）［8］。除此之外，还有学者从做好顶层设计、充分组织调研和关爱弱势群体三个方面讨论了大型公立医院实施健康扶贫的路径（张明等，2016）［9］。

从近年来学界关于健康脱贫机制构建面临的挑战和路径研究的纵向演进历程来看，2018年及以前的研究从多个维度总结了健康脱贫目标实现面临的困境，提出的路径建议多表现为宏观设计；到2019年，脱贫攻坚任务即将完成之际，学界学人在提出政策转向思路方面的研究开始从贫困治理环境发生转变的角度进行思考。有学者在健康中国战略背景下的健康扶贫基本原则与主要特征的基础上，分析健康扶贫政策在实践中的突出问题，提出进一步强化健康扶贫政策保障的对策（付玉联等，2019）［10］。还有不少学者考虑 2020 年是一个关键的转折时期，提出了“后2020年时期”这一概念，并试图推测2020年之后健康脱贫的政策转向问题。其中具有代表性的观点认为，今后一段时期，要在巩固脱贫成果的基础上，按照党的十九大提出的“兜底线、织密网、建机制”的要求，结合新形势、新思路，把保障式减贫作为重点，统筹利用和管理好相关财政资金，提高资金使用效率，提升减贫质量（黄征学等，2019）［11］。

（二）问题提出

2020年，我国贫困治理环境将发生转变，如何在这一动态背景下继续推进健康脱贫工作、构建健康脱贫长效机制，是当前亟需解决的一大时代课题。本文从治贫环境的转变出发，分析构建健康脱贫接续机制在这一动态背景下面临的新挑战，并试图探讨在这一背景下继续保障健康脱贫机制长效性的现实路径。

二、健康脱贫接续保障面临的贫困治理环境发生转变

（一）从绝对贫困到相对贫困的贫困环境转换

2015年11月，《关于打赢脱贫攻坚战的决定》经中共中央审议通过，吹响了打赢扶贫攻坚战的号角，习近平总书记在2016年新年贺词中强调，“全党全国要勠力同心，着力补齐这块短板，确保农村所有贫困人口如期摆脱贫困。”［12］到了2016年底，习近平总书记对解决贫困问题提出了新的要求，“部分群众在就业、子女教育、就医、住房等方面还面临一些困难，不断解决好这些问题是党和政府义不容辞的责任。”［13］在2017年12月31日的新年贺词中，习近平总书记强调，“2020年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，是我们的庄严承诺。”［14］时间进入2019年，我国脱贫攻坚事业取得了相当大的成绩，进入了最为关键的阶段，针对于此，习近平总书记指出，“当前，脱贫攻坚已到了决战决胜、全面收官的关键阶段。各地区各部门务必咬定目标、一鼓作气，坚决攻克深度贫困堡垒，着力补齐贫困人口义务教育、基本医疗、住房和饮水安全短板，确保农村贫困人口全部脱贫，同全国人民一道迈入小康社会。要采取有效措施，巩固拓展脱贫攻坚成果，确保高质量打赢脱贫攻坚战。”［15］

2020年，现行标准下贫困人口将实现全面脱贫。在这个“千百年来困扰中华民族的绝对贫困问题即将历史性地划上句号”之际，绝对贫困问题将转化为相对贫困问题。近年来，我国贫困治理重心经历了“粗放扶贫—精准扶贫”的过程，治贫工作迈入了全面收官阶段，即将把重心转移到“防贫减贫”上来。但仍不可忽视的是，我国贫困问题事实上并未完全解决，相对贫困问题仍旧突出，贫困治理工作任重而道远。所谓相对贫困，就是指现行标准下已脱贫的人员的收入水平及其享受的各项医疗、教育、住房等方面的民生福利保障水平距离社会平均水平仍存在较大差距，且初脱贫的人员对美好生活的需求难以得到基本保障的情况。绝对贫困问题解决后，相对贫困问题就成为我国防贫减贫工作所面临的首要问题。

（二）因病致贫、返贫威胁从显性转化为隐性

随着我国贫困群众就医保障力度的加大，贫困地区的疾病防控能力不断增强，我国因病致贫和因病返贫人口逐年下降。截至2019年7月，我国已有670万户因病致贫返贫户实现脱贫，从2018年起，中央财政连续两年共增加80亿元医疗救助补助资金，进一步支持深度贫困地区提高农村贫困人口医疗保障水平。2018年“三区三州”因病致贫人口较上年减少16.3万人，其他深度贫困地区因病致贫人口较上年减少109.3万人［16］。根据新疆、河南、陕西和青海等省（自治区）的卫生健康委员会所公布的信息，2019年，新疆因病致贫有4万户、14.9万人，较2018年底减少了2.2万户、8.7万人［17］；河南省因病致贫人口由2016年的162.1万，减少到53.4万，减少108.7万［18］；陕西省健康扶贫工作取得显著成效，因病致贫户较2016年减少13.83万户［19］；青海省因病致贫人口由2016年的7.8万人减少到1.2万人，三年减少6.6万人［20］。从我国中西部省份因病致贫人口的减少趋势上看，因病致贫、返贫现象在近几年得到了有效的遏制。

在因病致贫、返贫人口呈现大幅度下降趋势的同时，也必须认识到，一方面，因病致贫、返贫隐患并未完全消除。有学者统计，因病致贫发生情况在医保整合地区的发生率（4.4%）低于未整合地区（6.1%）［21］。由此看出，医保虽然在理论上有助于健康脱贫目标的达成，但实际上并不能完全防止因病致贫现象的出现。另一方面，我国健康扶贫的制度设计仍然有一定的缺陷，因病致贫标准界定模糊、扶贫对象识别不精确、监督缺位、扶贫联动机制不完善等问题，为健康扶贫工作的开展带来了挑战［22］。因病致贫、返贫的隐患仍值得注意。

三、贫困治理环境转变背景下健康脱贫接续保障面临的挑战

2020年之后，我国贫困治理环境已产生了相当大的转变，在此背景下，要想健康脱贫成效得到接续保障，就必须正视贫困治理转型期的新挑战。

（一）现行标准下全面脱贫后贫困环境及标准的重新审视

习近平总书记在参加十二届全国人大二次会议贵州代表团审议时强调，要“确保如期实现中央确定的到2020年扶贫对象不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗、住房，即‘两不愁、三保障’扶贫开发工作目标。”2020年，我国将在现行标准下实现贫困人口全面脱贫，但这并不意味着我国就此结束一切脱贫工作。我国距离欧美发达国家人均收入水平仍然有较大差距，因此我国距离完全解决贫困问题仍然有很长一段路要走。

在现行标准下贫困人口全面脱贫之后，为了保障低收入者的生活，体现公平正义的社会主义核心价值观，必须仔细审视当前的贫困环境，并根据实际情况重新制定新的贫困标准。制定新的贫困标准所要考虑的变量极为复杂，要结合国际贫困标准和我国国情实际，要考虑经济增速情况与科技医疗水平，要兼顾欠发达地区和较富裕的城市地区的资源供给，等等。这一切变量都给重新审视和制定新的贫困标准带来了困难。

（二）绩效压力减轻下治贫干部保持工作积极性的心理懈怠威胁

在2015年《关于打赢脱贫攻坚战的决定》被中共中央审议通过之后，中央和地方纷纷对各地区的扶贫工作实行了绩效管理，很多地区的扶贫工作还被要求接受第三方检测评估。在实行绩效管理的情况下，《扶贫项目资金绩效管理办法》被制定颁布。各级财政部门共同配合，全力推动扶贫项目资金实施全过程绩效管理，建立扶贫资金“花钱必问效、无效必问责”的管理机制。截至2018年底，全国28个省份共完成约11万个扶贫项目的绩效目标填报工作，涉及扶贫资金约8 000多亿元。2019年5月底扶贫项目绩效自评工作已经全部完成，基本实现扶贫项目产出和效果的可视化，为提高扶贫资金使用效益奠定了坚实基础［23］。到了2020年脱贫攻坚战取得胜利后，各级部门的绩效压力无疑将大大减轻。

在绩效压力大大减轻的情况下，保持负责贫困治理工作的各地方干部的积极性成了新的难题。任何工作都需要具体的人去执行，贫困治理工作也不例外。在绩效管理条件下，扶贫干部既受到了上级布置任务时下“军令状”的压力，也产生了努力完成工作的动力。在脱贫攻坚战打赢之后，绩效压力的力度无疑将有所下降，地方党政干部在贫困治理工作上继续保持高度的积极性面临心理懈怠方面的威胁。

（三）原贫困地区医疗卫生基础设施建设及其人员配备不足问题

所谓“原贫困地区”，是指2020年在现行标准下实现全面脱贫后的已经摘了“贫困县”的帽子、但地区内相当人口仍存在返贫隐患的地区。不同贫困地区的致贫原因多种多样，但无论哪里的贫困地区都有一个共同的特点，那就是其公共服务设施基础薄弱。“两不愁三保障”的脱贫标准下，原贫困地区虽然即将成功完成脱贫任务，但其公共服务基础设施仍须继续完善。

国务院扶贫开发领导小组办公室副主任欧青平表示，按照建档立卡的数据，当前贫困户中因病、因残致贫比例分别超过40%、14%，65岁以上的老年人比例超过16%。因此，医疗服务均等化日益受到重视，提高农村医疗设施的可及性是实现医疗服务公平的关键［24］。与此相对应，我国广大农村地区医疗卫生服务机构及其专业医师的配备仍存在很大的缺位问题，根据国家统计局公布的数据，截至2018年年底，地区间医疗卫生机构每千人口执业（助理）医师变异系数0.183，处于较低水平［25］。在此情况下，我国健康脱贫接续保障仍面临着极大的医疗卫生基础设施建设及其人员配备不足的客观条件的挑战。

四、贫困治理环境转变背景下健康脱贫接续保障的四维路径

（一）把握时代脉络，不断保障健康脱贫机制的有效性

把握时代脉络，从贫困治理环境转变背景出发构筑具有时代性的健康脱贫机制，其首要前提是坚持党的领导、坚持以中国特色社会主义理论体系为行动指南。“党政军民学，东西南北中，党是领导一切的。”我国健康脱贫计划从制定到实现，都离不开党的领导。健康脱贫机制要在新背景下继续保持有效性，就必须要在党的领导下统筹好各项工作。

不断保障健康脱贫机制的有效性，在2020年后的短期阶段应要保持健康扶贫政策的延续性。在当下，建档立卡户能享受到免费的健康体检，在医疗保险方面享受优惠政策、在各级医院均可报销85%以上的医疗费用，在每年自负合规费用3 000元以上的部分均有民政部门兜底解决，在就医的经济压力纾解和便捷程度提升方面均受到相关政策支持。从更长远的角度看，要想健康脱贫机制能在长期内继续满足原建档立卡户的基本医疗保障，就必须坚持“脱贫不脱政策”，保持健康脱贫政策在相当一段时间内的延续性。

（二）加强组织建设，正确处理扶贫干部队伍工作重心转型方向

加强扶贫干部队伍组织建设与健康脱贫任务的完成密不可分。加强扶贫干部队伍组织建设以保障健康脱贫机制的长效性，前提是加强基层党组织建设。只有不断提升基层党组织的组织力，深深根植于广大人民群众之中，才能时刻保持同人民群众的血肉联系，才能获得强大的凝聚力和旺盛的组织力，党的执政根基才能坚如磐石，党的全面领导才能落实到各项工作之中［26］。健康脱贫对象的主体是农民，加强农村基层党组织建设，是推动健康脱贫工作纵深发展的必要举措。

在2020年后，扶贫干部队伍的工作重心应从精准扶贫转移到减贫防贫上来。精确到健康扶贫工作方面，基层党政工作人员的健康脱贫工作重心应转移到疾病预防及基础医疗服务上来。通过对原建档立卡贫困户和其他有致贫、返贫风险的城乡居民进行定期体检，有助于及时发现疾病隐患、防止可能存在的大病恶化。另外，也应该加强卫生医疗基础知识宣传教育力度，提高人民群众的健康自觉意识。在基础医疗服务层面，扶贫干部也应牢牢把握贫困治理环境发生转变的现实背景，实事求是，在党的坚强领导下将工作重心从帮扶因病致贫户脱贫到防治因病返贫隐患上来。

（三）增强人民体质，有力推动农村体育建设和管理

健康扶贫不仅仅要帮助贫困人口看病就医，使他们看得上病、看得好病，还要从消除人力贫困着手，提高他们的营养水平和预防疾病的能力［27］。增强人民体质，是从源头上减少因病致贫、返贫的举措。一方面，要整合各方面资源以加大营养供给力度，加强制度监管以保障食品安全，确保人民在饮食方面既有量的满足、也有质的保障。另一方面，国务院早在1995年就颁布了《全民健身计划纲要》，但据相关调查统计，农村居民对其知之甚少，体育锻炼的主观意识也没有得到足够的培养。因此，要加大关于体育锻炼益处的宣传力度，不断提高农村居民主动参与日常体育锻炼的积极性。

此外，在制度设计和科学管理层面推动农村体育建设是增强人民体质的客观保障。地方政府应加大资金投入，继续提高基础体育锻炼器材在农村尤其是中西部农村的保有量，确保每一个乡村都拥有至少一处能供当地居民进行体育锻炼的公共场所。各地党政机关也应随时注意体育锻炼器材的陈旧程度，并及时对可能造成安全隐患的体育锻炼器材进行维修或更换。另一方面，也要努力提高健康扶贫干部队伍管理水平，使广大扶贫干部在参与农村体育建设和管理以推动提高人民体质方面的工作更有效率、更有效果。

（四）发挥政府作用，不断优化和加强健康扶贫资源配置及后续支持

健康扶贫工作是有利于国计民生的大事，不是纯粹的市场行为，它需要靠政府的宏观调控才能合理地调配各地资源以保障健康脱贫的实现。2016-2019年，中央财政下达医疗救助补助资金889.96亿元，支持各地资助困难群众参加基本医疗保险、对困难群众难以负担的基本医疗自付费用给予补助、开展疾病应急救助、提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平［23］。2018年10月，国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，对2020年之前的医疗保障扶贫工作提出了具体实施细则；2018年12月，国家卫健委发布《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》三十一项，细化了各部门在健康扶贫工作上的职责。2020年之后，既有的健康扶贫战略部署都将完成，政府须根据贫困治理环境的转变情况进行新一轮的符合实际的宏观调控战略制定。

在政府的宏观调控下，不断优化和加强健康扶贫的资源配置及后续支持，既要在纵向上坚持“上级按需拨款、下级合理利用”的资金利用原则，也要在横向上推进健康扶贫资源调配网络铺设。一方面，继续坚持扶贫资金“花钱必问效、无效必问责”的绩效管理制度，根据已经建立并将继续完善的建档立卡个人信息资料库的数据，合理调配资金，推进城乡医疗保险的长效保障性。另一方面，也应该根据不同地区的经济发展水平差异，以“先富带动后富”的思维模式合理调配不同地区健康扶贫资源，将政策支持和资源输入重点向“三区三州”倾斜，以保障在未来相当长时段内的健康脱贫成效。