基层医疗机构实施双向转诊存在的问题与对策

陈金霞

（平凉中医骨伤医院，甘肃 平凉 744000）

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。建立分级诊疗制度，是解决广大基层群众看病难、看病贵问题的治本之策。患者双向转诊是建立分级诊疗制度的关键环节之一，虽然取得了一定成绩，但从基层医疗机构双向转诊的实际运行现状来看，还存在种种问题与短板。

1 基层医疗机构实施双向转诊存在的主要问题

1.1 医疗卫生资源配置不合理，大医院过度扩张，严重挤压了基层医疗机构的生存空间

新中国成立70年来，我国医疗卫生事业取得了巨大成就，国民健康水平持续提高。但是，优质医疗资源主要集中在省会及以上城市和其他中心城市，基层优质医疗资源明显不足，不合理的医疗资源配置导致广大基层人民群众得不到充分的医疗保障。

2018年，甘肃省二级以上医院门诊总诊疗人次为4 555.51万，其中省属9家大医院的门诊总诊疗人次为842.06万，占全省的18.48%，与2017年相比增加了0.71%。全省二级以上医院出院总人次为336.09万，其中省属9家大医院的出院总人次为47.52万，占全省的14.14%[1]。

2018年末，平凉市常住人口211.91万，全市有卫生机构（包括村卫生室、诊所）2 614个。医院、卫生院实有床位1.31万张，全年总诊疗人次1 191.33万，出院人次46.63万[2]。2018年，平凉市总诊疗人次1 191.33万，其中流向三级医院75.60万，三级甲等医院51.85万，二级医院282.88万，二级以上医院358.48万，一级医院18.01万，基层医疗机构755.68万。三级医院就诊比例为6.35%，三级甲等医院就诊比例为4.35%，二级以上医院就诊比例为30.09%，二级医院就诊比例为23.74%，一级医院就诊比例为1.51%，基层医疗机构就诊比例为63.43%[1]。

就平凉市城区卫生资源而言，排名第一的是平凉市人民医院，为公立综合性三级甲等医院，原为平凉市属，现为甘肃医学院附属医院。据该院《2018年度法人报告书》显示，2018年末净资产59 880.66万元，诊治门诊患者52万人次，住院患者3.7万人次，床位使用率为95.7%，完成各种手术1万多例。其次为平凉市第二人民医院，为崆峒区属公立综合性三级乙等医院，年均接诊26万人次，收治住院患者2.2万人次，完成各类手术4 000余例。其余主要为平凉市妇幼保健院、平凉市第四人民医院、平凉中医医院和平凉中医骨伤医院等。平凉中医医院和平凉中医骨伤医院均为崆峒区属公立二级甲等医院。平凉中医医院科室齐全，中医特色突出，有国家级重点专科培育项目皮肤病专科，省级重点专科针灸康复科，市级重点专科肛肠专科、脊柱骨关节病专科、肾病专科、中医妇产科及中医儿科等。平凉中医骨伤医院是一所骨伤类专科医院，骨伤科为平凉市重点科室，被确定为全国农村专科专病建设项目。多年来，这两家医院以中医特色专科赢得了患者的赞誉和信任。但是近年来，随着人民生活水平的不断提高，特别是居民基本医疗保险制度的不断完善，患者的就医标准转变为“就高不就低”，自然会选择医疗条件最好的医院，前来这两家医院的患者明显减少，至于前去各乡镇卫生院就医的患者更是寥寥无几。近年来，大医院过度扩大规模，严重挤压了基层医院的生存空间，同时也加剧了不合理的医疗资源配置格局。

1.2 医疗机构之间的互动发展水平较低

各级医疗机构之间的互动内容包括患者双向转诊、人员互动、信息互动、设备互动以及教学科研互动等方面。第一是双向转诊，由于医疗机构之间内在利益难以协调等原因，患者双向转诊仍有困难。第二是人员互动，就平凉市而言，一方面乡镇卫生院派医务人员去平凉市人民医院或平凉市第二人民医院等进修学习，也有少量去省级医院，时间为3个月到1年不等，但是人数有限且需要项目支持，否则进修费用等没有着落；另一方面，县级医院也会不定期派医务人员到乡镇卫生院指导工作，如组织义诊、体检和“两癌”筛查等，如果患者病情不重就会在乡镇卫生院门诊治疗，如果病情达到住院指征则建议住院治疗，一般不会和乡镇卫生院医生合作开展手术等，一则乡镇卫生院医疗条件有限，二则出现医疗纠纷责任难以厘清。第三是各医疗机构目前信息、设备、教学科研等方面的互动还处于初级探索阶段。此外，医院与社区卫生服务中心之间的互动也缺乏有效机制。

1.3 双向转诊的难点在于内在利益难以协调

建立分级诊疗制度，其实质是医疗机构内在利益格局的重大重新调整。在现行管理机制下，对医院来说，患者和财源是画等号的。长期以来，大医院集中了主要医疗技术力量、高端检查设备，在经济利益的驱动下，缺乏向基层医疗机构下转患者的动力，不会主动下转患者，而倾向于接收更多患者，以实现经济利益最大化。此外，相关医保政策规定与分级诊疗的价值取向相背离。例如，由于开具上转患者转院证明医保局要从医院扣钱，所以基层医院一般不会开具转院证明。因此，合理调整医疗机构之间的利益分配关系已经成为影响分级诊疗制度实施的重要因素之一[3]。

2016年11月，甘肃省下发文件整合了城乡居民基本医疗保险，建立了城乡一体的居民基本医疗保险制度。此外，从2019年7月开始以市州行政区为统筹单位。这些措施的实施，增强了人民群众的获得感、幸福感和安全感，同时也防范了欺诈骗保等不法行为。但是，这些举措对于合理调整各级医疗机构之间的利益分配作用有限。

1.4 双向转诊决定权的归属问题

科学分诊是实施分级诊疗制度的关键环节之一。但是在双向转诊实施过程中，患者在何种情况下应该转诊，由谁来决定患者是否应该转诊，这是一个难题。从转诊标准和转诊路径而言，我国社区卫生服务中心和医院之间的患者双向转诊路径并不十分明确，缺乏统一的转诊标准和规范的操作流程[4]。同时，现行医保制度并没有强制要求患者首先到社区首诊，然后再转诊到医院，患者的就医选择相对比较自由。此外，目前各社区卫生服务中心趋于独立，与医院没有行政隶属关系，加之经济利益的驱动，医院和不具行政隶属关系的社区卫生服务中心的双向转诊比较困难。2018年，平凉中医医院上转患者420例，2019年上转患者392例，无从社区卫生服务中心转入患者。2019年，平凉中医骨伤医院上转患者不到10例，也无从社区卫生服务中心转入患者。

2 促进基层医疗机构实施双向转诊的对策

2.1 优化医疗卫生资源配置

2.1.1 有效控制大医院过度扩大规模 在目前的实际情况下，要促进不同层级医疗机构之间积极开展分工协作，首先要控制大医院无限扩大规模。如果不采取有效措施约束大医院的过度扩张，即使大力扶持基层医疗机构，也会收效甚微。医院的规模并不是越大越好，规模过大还会带来经营风险和运行风险。

2.1.2 应对不同层级医院的功能进行精准定位 合作水平首先取决于分工水平，同时分工水平又会影响合作水平。现阶段，我国各级医疗机构的分工并不是很明确，主要表现为各级医疗机构提供服务类别的重复性以及不合理的纵向竞争。为此，解决各级医疗机构之间的分工问题是推进分级诊疗制度的重要环节，其中非常重要的一点就是在控制医院规模的基础上，减少和避免服务类别的同质化[5]。

2.2 大力提升基层医疗机构服务水平

2.2.1 加快基层医疗机构急需薄弱学科建设，推进区域医疗资源共享 要在资金投入方面向基层急需的妇产科、儿科倾斜，配置、更新薄弱学科建设所需设备，加强专科人才培养，大力提升基层医疗机构服务水平。同时，积极推动区域内的检验、影像、心电图等信息的互联互通，实现区域内技术资源共享。

2.2.2 加强基层人才队伍建设 第一，要出台优惠政策，引进高层次人才。对引进的高层次人才，要在进人、进编及子女上学等方面给予照顾，在住房、薪酬等方面给予特殊待遇。第二，要提高基层外出进修人员的学习质量。进修结束后，派出单位要对派出人员的学习效果进行严格考核，不可盲目追求进修人员的数量。第三，改革职称评聘制度，将医务人员到基层帮扶以及到上级医院进修作为评审高一级职称的必要条件。

2.2.3 加强基层医院的特色专科建设 近年来，在各级政府的大力支持下，基层医院的服务水平和服务能力得到了显著提升。但是，由于没有形成各自的特色，各基层医院服务类别同质化。因此，应重点考虑基层医院历史上形成的专科特色，积极鼓励有条件的基层医院在标准化建设的基础上，加强特色专科建设[6]。例如，平凉中医骨伤医院是崆峒区一所规模较小的医院，综合实力远不如平凉市人民医院和平凉市第二人民医院，但由于具有骨伤科特色，与周边医院错位竞争，收费也较低，许多经济条件一般的骨伤科患者还是会慕名而来。

2.3 强化医生多点执业

在各层级医疗机构的互动中，医生的诊疗水平将直接影响互动质量。要完善双向转诊体系，必须推进人事制度改革，真正把医生多点执业推广开来。首先，要鼓励名医下基层，提升基层首诊吸引力。普通民众主要从医疗机构的等级和医生的职级去辨别医疗服务水平与质量的高低，因此要激励大医院的名医到基层医疗机构行医，吸引患者到基层就医，逐步提高基层首诊比例[7]。同时，上级医院的高水平医生定期在基层开展诊疗工作，不但可以手把手帮助基层医生提高医疗水平，还可以与基层医生建立良好关系，有利于患者病情或治疗方案的沟通与交流。

2.4 打通双向转诊绿色通道

双向转诊是医疗机构之间互动的最为核心的内容，要合理调整各级医疗机构之间的利益分配关系，有效破除公立医院的逐利机制，改变上转患者医保局要从医院扣钱的医保制度，将双向转诊数量作为考核医疗机构业绩的一项重要指标。依据省级卫生健康主管部门制定的《各级医疗机构分级诊疗病种目录及补偿标准》，按照双向转诊系统业务流程，医院患者有转诊需要时，临床医生通过双向转诊系统在线转诊，实现应转尽转。

大医院要主动服务基层医疗机构，建立科学的信息平台，通过管理指导、技术援助以及提供教学等多种形式，主动帮扶基层医疗机构，促进医疗服务水平的共同提高。基层医疗机构更应当主动建立与上级医院之间的信息渠道，积极向上级医院学习，争取上级医院的指导和帮助。同时应当着力完善关于双向转诊的监管机制，定期对医疗机构之间的双向转诊进行绩效考核，引导各层级医疗机构由相互竞争关系变为促进居民健康的分工协作关系，发动社会各界形成合力，建立良性互动的长效机制。