陕西安康地区新型冠状病毒肺炎24例中医证候及临床特点分析*

毛 娅，崔 翔,江自成，黄辉红，朱社教，王晓玲△

1.陕西省安康市中医医院 (安康 725000)；2.陕西省安康市中心医院(安康市传染病医院)(安康 725000)

自2019年12月以来，湖北省武汉市发现多起病毒性肺炎病例，随着疫情的蔓延，我国其他省市、港澳台地区及境外也相继出现了此类病例，引发全球关注。2020年2月11日，国际病毒分类委员会正式命名该病毒为严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)，WHO也宣布将该病毒感染引起的疾病命名为“COVID-19”(Corona Virus Disease 2019)[1]。目前，全国已确诊病例7万余例，疑似患者5万余例，死亡人数达到2千余例。截止2020年2月23日陕西共确诊COVID-2019病例245例，安康市共确诊病例26例，确诊病例人数位居陕西省第2位[2]。疫情爆发以来，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局高度重视中医药在防此次疫情中的作用。安康地处陕西省东南部，居鄂、川、陕、渝交接部，与湖北省四县接壤，属于亚热带大陆性季风气候，气候湿润，2019年冬季较往年湿寒，在发病中亦呈现出不同于省内其他地区的证候候特点。为全面掌握本地区该病的中医证候特点，固定两名中医专家组成员每日到隔离病房对所有患者进行中医四诊资料采集，掌握了所有确诊患者的一手病例资料。现将我市新冠肺炎患者的中医证候特点进行初步分析，为更好的指导临床救治提供依据。

资料与方法

1 一般资料 诊断标准：所有病例均来源于陕西省安康市传染病医院收治的新冠肺炎确诊患者，符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]的诊断标准。24例患者中男14例，女10例；年龄最小4岁，年龄最大83岁，平均年龄43.10岁；19例为武汉返乡人员， 5例为本地人员接触武汉返乡人员感染，4例呈家族聚集性发热。有基础疾病的3例，其中室间隔缺损、扁桃体炎、甲流各1例。

2 研究方法

2.1 资料采集：采用问诊与望诊相结合的方法。因脉诊具有较强的主观性，且医生在隔离病房需戴三层手套，对脉诊结果判定有一定影响。故不将脉诊纳入辨证依据。问诊采用常规问诊与中医证候积分表相结合方式进行，问诊内容既要涵盖流行病学史、主要症状、诊治经过、用药反应。望诊采用高清手机拍摄患者舌象图片，然后由疫情防控中医专家组共同研讨。我们固定中医防控专家，每天进隔离病房实地采集和微信沟通两种方式结合，确保四诊信息的完整性、准确性、及时性、同质性。

2.2 中医辨证依据：参考《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[3]、《陕西省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案》(试行第二版)[4]及《安康市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案》作为辨证依据。①寒湿郁肺证：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。②疫毒闭肺证：高热不退，咳嗽明显，少痰或有黄痰，腹胀便秘，喘促短气，舌质红，苔薄黄、或黄腻、或黄燥，脉弦数。

结 果

1 中医症状

1.1 症状分析：24例患者中，症状上仍以呼吸系统表现为主，可兼有气短、胸闷、鼻塞、咽痛、头痛、乏力、腹泻等。咳嗽22例(91.66%)，干咳9例(37.50%)，咯白痰10例(41.67%)，咯黄痰3例(12.50%)。发热15例(62.50%)，热象以中低热为主，高热仅有1例。有乏力症状的11例(45.83%)，有气短症状的6例(25%)，有胸闷症状的6例(25%)，有流涕、鼻塞的4例(16.66%)，有咽痛症状的3例(12.50%)，有头痛症状的2例(8.33%)，有腹泻症状的1例(4.16%)，有恶心呕吐症状的1例(4.16%)，有畏寒症状的1例(4.16%)，有头晕症状的1例(4.16%)。

24例患者中，发热患者共15例，37.3℃～38.4℃ 10例；38.5℃～39.9℃ 5例；40℃以上0例。

1.2 舌象分析：24例患者中，舌质淡红者12例(50%)，舌质淡暗或暗者9例(37.50%)，舌质红者3例(12.50%)，舌苔白(厚)腻者16例(66.67%)，苔薄白者3例(12.50%)，苔薄黄者2例(8.33%)，苔黄腻者3例(12.50%)。舌质以淡红或淡暗居多，舌苔以白腻苔多见，存在湿从热化的趋势。

2 临床特点

2.1 发病和病程：从接触到首次发病时间最短1 d，最长16 d，平均发病时间9.88 d。发热到体温降至正常时间最短1 d，最长7 d，平均时间2.93 d。从发病时间上分析符合潜伏期一般3～7 d，最长不超过14 d，从症状上分析以咳嗽、发热、乏力为主要的临床表现，从症状出现到完全消失的时间最短为2 d，最长为18 d，平均时间为7.66 d。

2.2 体征：24例患者除了流行病学史、临床症状特点、影像学检查和核酸检测确诊外，胸部听诊未闻及干湿性啰音。

2.3 实验室检查：血常规中淋巴细胞减少14例(58.33%)，白细胞减少4例(16.67%)，升高2例(8.33%)，白细胞升高2例，其中1例伴有扁桃体炎，1例合并甲型流感。降钙素原正常23例(95.83%),升高1例(4.17%)。C反应蛋白正常15例(62.50%)，升高9例(37.50%)。胸部CT以双肺磨玻璃改变为主22例(91.67%)，其中双肺磨玻璃影合并单侧胸腔积液2例(8.33%)，双肺磨玻璃影合并少量心包积液1例(4.17%)，1例为右肺下叶少许条索影(4.17%)，1例为肺纹理增多增粗(4.17%)。13例低蛋白血症(54.17%)。对寒湿郁肺型和疫毒闭肺型两组患者的淋巴细胞、白细胞、降钙素原、CRP等检查指标进行方差分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 证型特点：24例患者中寒湿郁肺证22例(91.67%)，疫毒闭肺证2例(8.33%)。总体病邪均属寒湿为主，极少数病例可以出现化热的表现。

讨 论

1 症状特点 24例患者均有明确的疫情接触史，临床表现以“发热、咳嗽、乏力”为共同特点，符合《素问遗篇·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的“疫病”特点。 62.5%的患者有发热，但发热的患者中66.67%的属于低热，说明大部分发热患者的热势不甚；37.5%的患者无发热，说明此次疫情并没有表现出明显的“以发热为主要表现，易化燥伤阴”的典型温热病学特点。 患者的舌象主要以舌淡为主(87.50%)，苔以白苔为主(79.17%)，白厚腻苔为66.67%，表现出“寒湿”的特点。从患者发热热势不甚、甚至不发热、潜伏期长，舌淡苔白的临床特点来看，此次疫情符合“寒湿郁肺”的证候特点。

2 证候演变趋势 主要证候为寒湿郁肺，但也有一些新特点不容忽视：37.50%的患者出现了淡暗舌，提示部分病人发病初期因寒湿阻滞气机、气血不畅的“瘀”的特点；有12.5%的患者舌质表现为舌红，12.50%患者表现为黄腻苔，提示少数患者的病情向湿热转化；8.33%的患者表现为舌苔薄黄，提示极少数患者病情向温热转化。

这说明患者的证候特点以寒湿郁肺为主，但也有三种演变趋势：①表现出“瘀”的迹象，这与寒凝血脉、湿阻气机的寒湿特点相吻合；②表现出寒湿化为湿热的趋势，这与寒湿蕴而化热的特点相似，也与患者的体质相关，与叶天士“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”的观点非常切合；③化热、化燥，趋向温热病，形成高热，转变迅速，易出现“逆传心包”证，病情预后不良。

3 病位在肺脾 此次新冠肺炎表现出肺系症状为干咳、发热、乏力、流涕、咽痛等，同时也出现了“腹泻、恶心呕吐”等寒湿困阻脾胃阳气特点。薛生白的著名观点“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，其中的“太阴”既包括足太阴脾，也包括手太阴肺。新冠肺炎在疾病初期伤及肺、脾，无疑提示了肺、脾受病与患者正气不足(中气虚)有关。

4 早期治疗最关键 陕西安康地区收治的24例患者从入院第一天，就开始接受中医诊治，我们按照患者的临床特点，辨证为“寒湿郁肺证”和“疫毒闭肺证”，前者主要以柴平汤加减，后者以“麻杏甘石汤和宣白承气汤”加减施治，经过治疗，截至投稿日已有17例治愈出院，无一例病情加重。这提示我们要在疾病早期，采取合适的治疗措施，阶段扭转病情，以达到“既病防变”的效果。