“辨病-辨体-辨证”方法在新型冠状病毒肺炎防治过程中的应用

唐志岚，牛志军

北京市宣武中医医院(北京100050)

庚子鼠年到来之际，一场由新型冠状病毒感染引起的肺炎疫情，严重威胁到人民的生命安全和身心健康。国家卫健委官方数据显示，截至2020年2月6日24时，现有确诊病例28985例(其中重症病例4821例)，累计死亡病例636例，现有疑似病例26359例，累计追踪到密切接触者314028例，尚在医学观察的密切接触者186045例。面对如此严峻的形势，结合中医从古至今积累的许多抗击疫情的经验，笔者认为，不同体质的人在不同病情阶段，表现出不同证候，予以“辨病-辨体-辨证”相结合的方法，辨证施治，可全面指导疾病不同阶段的诊疗和调护。本文基于中医理论，通过对无接触史人群、疑似观察人群、临床治疗期群体及病后恢复人群进行辨证诊疗，提供相应的预防、治疗和调护等应用模式，为中医防治新型冠状病毒肺炎提供思路和方法。

1 针对无接触史人群，应隔离防病，辨体养生

根据新冠流行病学特征，无接触史人群我们可以称之为一般人群无病状态，该人群既包括无明显高危因素的健康人群，也包括具备或隐藏某些慢性病危险因素人群，目前新型冠状病毒肺炎病情显示[1]有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病者更容易被病毒感染。因此，这类无接触史的一般人群在防控新型冠状病毒肺炎管理方面，同样需要重视疾病的传染性和危害性，在有效预防疾病传播的同时，注重个体化调养，降低感染的风险。

流行病学发现该病的传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道传播途径可能存在[2]，有文献提示粪口传播途径也有可能存在[3]。这与古代医家认为疫疠之毒引发，从口鼻而入，有潜伏期的认识是一致的[4]。从发病人群来看，冠状病毒感染者年龄分布范围广，具有普遍性和易感性。2020年1月起，我国陆续发布了针对不同人群、不同职业、不同环境的新型冠状病毒肺炎防控指南。《不同风险防护指南》中针对普通居家人员做到尽量减少外出活动，做好个人防护和手卫生，保持良好的生活习惯，主动做好个人与家庭成员的健康监测，密切关注出现相关可疑症状等。对日常生活与工作的出行人员，外出前往公共场合时应佩戴口罩，减少与他人近距离接触；远距离出行人员，需要了解目的地疫情，从疾病流行区域返回者应及时纳入医学管理和监测等。此外，对特定行业从业者[5-8]，如公共场合工作人员、医护人员等具有感染风险高的职业制定相关防护措施的规定。同时，WHO针对新型肺炎也提出了相关防控建议，尽量减少外出，做好自身防护，保持手卫生等措施可切断传播途径，避免病毒感染。

《灵枢·五变》篇指出：“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”[9]，王琦教授认为疾病的产生不仅要有治病因子的存在，而且还与机体正气强弱有关，治病因素对人体生理平衡的破坏超越了个体体质状况所决定的抵抗力，将会打破机体的防御壁垒的保护能力，导致疾病的发生。《素问·刺法论》曰：“不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气，”强调人体正气存内，才能避其疫疠邪气，不受其病。因此，提升和养护正气，对于一般人群可达到“正气存内、邪不可干”的目的。王琦教授将人体体质分为平和体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质共九种偏颇体质[10]，在体质辨识的基础上，以中医理论为指导，做到“三因制宜”，形神共养、阴阳协调、顺应自然、调养饮食、调摄起居、通畅经络、节育保精、动静结合，调体防病，降低疾病的发生风险。文献资料显示既往已有应用中医体质理论指导传染病的防治，曾有报道在2003年非典防治时期，认为非典属于湿热疫病范畴，偏阴虚者易患温病，这一类型体质的人平时饮食注意“养阴生津”，兼顾清热解毒效果更加[11]。

无接触史人群隔离防病，亦要重视对心理的调摄，面对疫情的蔓延，发现人们易出现恐慌、不敢出门、盲目消毒、失望、恐惧、易怒、攻击行为和盲目乐观等心理表现[12]，中医体质认为，调理体质有助于提高对疾病的认知，从而减少焦虑，避免因情绪变化导致机体气机紊乱，气血失调，加重病理性体质的偏颇和疾病的产生。因此，做好隔离，从体质调养出发，辨体调心养生在防控新型冠状病毒中具有重要的指导作用。

2 针对疑似观察状态人群，应辨体干预，未病先防

对于符合流行病学的可疑患者，应及时予以隔离观察，以便及早诊断治疗与救护，达到减少和避免将病原体传播给健康人群的目的，处于医学观察期的人群，其调护包括健康状况和心理情绪调摄两方面。结合王琦教授关于“体病相关论”观点，特定的体质容易感染特定的疾病，疾病的发生与否与正气强弱有重要的关系。因此，未病先防应结合不同体质、不同环境和气候因素，辨体干预，提升正气，抵御外邪，积极应用中医方法指导疫情防控。

仝小林团队根据病情辨证论治，指出早期乏力伴胃肠不适者，属湿气困脾，治以解表化湿，理气和中，予以藿香正气胶囊；对于乏力伴发热者予以清热解毒和疏风宣肺，推荐使用金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊等。广西中医药大学唐农教授在参考大量一线病例，结合往年流感治疗经验和当地气候特征及人群体质特征，辨体辨证施治，予以“预防疫肺方”进行防治，对于一般健康人群，予以苍术、苏叶、陈皮、葛根、板蓝根、生姜等；武汉疫区归来人员或曾经与其密切接触的，或兼有流清涕，肌肉酸痛及头痛者予以桂枝尖、苍术、石菖蒲、白芷、南山楂、陈皮、法半夏、茯苓、葛根、木蝴蝶、生姜、炙甘草等，若出现外感发热者可予以柴胡、黄芩、姜半夏、葛根、石菖蒲、路路通、石膏、大黄、党参、丹参、枳实、生甘草等；对于儿童者予以白术、苏叶、陈皮、葛根、炒麦芽、南山楂、生姜等。此外，广东专家学者结合岭南气候水土、饮食文化特点，结合疫病四诊资料，拟定出新冠肺炎预防凉茶处方用于居家防疫，处方用药包括柴胡、黄芪、薏米、苍术、麦冬、北沙参、生甘草、金银花、僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄等。结合临床观察，随着中医中药在疫情防控工作的推进，不同省市地区结合自身区域特点、气候环境特点、不同体质人群制定相应的预防和治疗处方，辨证辨体调理，有助于病情早预防、早治疗，延缓病情演变或加重。

此外，面对疫情，处于观察隔离期患者心理变化较大，内心充满了不确定感，常有恐惧与灾难化认知，产生一系列如心慌、胸闷、尿频等躯体反应特征，有些具有人格偏执者会发生一些应激反应，出现明显的焦虑和强迫症状表现。因此，加强认识，调整心态，正常休息和饮食，学会自我减压放松，并学会享受安静的独处时光，学会通过阅读、音乐、绘画、太极拳、易筋经、八段锦等方法怡情易性，强身健体，帮助自己平稳度过疑似观察阶段，积极正确面对治疗过程[13]。

3 针对临床治疗期人群，应三辨施治，扶正祛邪

“辨病-辨体-辨证”的诊疗方法有助于指导确诊患者个体化治疗，辨病是研究某一阶段疾病病理特点与规律，辨体是以“人”为主要目标，体质类型贯穿疾病演变的整个过程，并且具有一定的易感性，其体质类型与病症有着密切的关系，如气虚体质平素体质虚弱，卫表不固，易患感冒，或病后抗病能力弱，易迁延不愈，对外界环境适应能不耐受风、寒、暑等邪。阳虚体质发病多为寒证，易感湿邪，易从寒化，易病痰饮、肿胀、泄泻等，具有对外界环境不耐受寒邪、耐夏不耐冬的特点。辨证是在疾病发展变化过程中某一阶段病位、病性、邪正关系等方面机体反应状态区别于其他疾病的特点。《景岳全书·卷之四十四烈集》云：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以因人为先，因证次之”。通过将“辨病”、“辨体”、“辨证”相结合，有利于对疾病全面认识和指导应用。

新型冠状病毒肺炎，其中医病名属于疫病，《温疫论》中说“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，《黄帝内经》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，武汉位于长江中下游平原，属于亚热带季风气候，全年雨水充沛，日照充足，夏季酷热，冬季寒冷，全年特点以“湿”为主，可见湿毒疫邪是本病的主要病因，结合患者症状和体征，病变部位在肺，与脾胃相关。中医认为：人身之气，禀命于肺，肺主宣发，其性清肃，发病在冬春季节，属阳气弱，阴气盛，为阴邪致病，初期表现为寒湿郁肺，可见恶寒发热或无热，干咳，咽干等肺系症状。又因湿邪致病，湿为阴邪，阴胜则阳病，故其侵犯人体，最易损伤阳气；脾为阴土，乃运化水湿的主要脏器，性喜燥而恶湿，故湿滞体内，常先困脾，而使脾阳不振，运化无权，湿邪为病，其性重浊粘滞，中期可见肢体倦怠乏力、胸闷，脘痞，便溏等，舌质淡红，苔白腻，脉濡亦是湿邪内生的表现。后期湿邪蕴毒，表里郁闭，杂而为病，疫毒侵袭，湿热蕴肺，肺络瘀滞，热毒瘀浊，化生痰湿，留聚于肺，痰浊互结，壅塞成痹，邪气壅盛可见身热不退，寒热往来，咳嗽，或有黄痰，胸闷气促，动则气喘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。疫毒炽盛，邪盛正虚或气机阻闭，肺气不张，可见内闭外脱之证。喘促难已，面唇紫绀，汗出，四肢不温，脉浮大无力。因此，治疗该病早期治疗以宣肺透邪，辟秽化浊，中期予以宣肺通腑、清热解毒、化瘀通络，后期予以解毒救逆，开闭固脱[14]。总之，根据患者身体体质情况，结合病情轻重程度予以辨体辨证后综合治疗。

4 针对病后恢复人群，应辨体调护，益气固本

新型冠状病毒肺炎病后恢复期，可表现为高热退去，可有低热，精神改善，纳差，胸闷，大便粘滞不爽，舌质暗，苔腻，脉细数，中医病因病机为邪正斗争，邪气逐渐退去，体质逐渐恢复，大病初愈，以虚为主，多为正虚邪恋，气阴两伤，或肺脾或脾胃不足，挟湿挟瘀为特点[15]。古代医家非常重视人体正气在致病中的重要作用，认为一切病后将愈，表里气血耗散在外，脏腑之精气神损于内，导致形体虚弱、倦怠少力，同时，脾胃为后天之本，主运化、升清、统血及协调五脏，百病始生，皆由脾胃衰而生，调理脾胃有助于提升正气，改善脏腑经络、精、气、血、津液、神的生理作用，增强机体的抗病能力和疾病的修复能力，李东垣《脾胃论》[16]中 “历观诸篇而参考之，则元气充足，皆因脾胃之气无所伤，而后可滋养元气” 就强调了调理脾胃之气和元气的重要性，病后将愈时应注重扶正气、祛余邪、调脾胃等辨证治疗。有学者[17]从“脾胃为后天之本”的角度发现调养脾胃，可提高机体免疫力，减少肺部感染发病概率。此外，病后防护应注重辨体调护，防病复发传变，初愈之时的体质多虚弱，可根据不同年龄阶段、不同体质情况、不同生活条件及不同地域环境情况等，予以辨体调护，如气虚体质之人予以培补元气，阳虚体质者予以益火温补，痰湿者健脾化痰，血瘀体质者予以疏通血气，气郁者予以疏肝理气，因势利导、调摄起居、顺应自然，避毒邪入侵，最终达到阴阳平和，正气内守，病安何来的状态。

5 总 结

从古至今，我国就有多次与疫病斗争的历史，中医作为主要的治疗和预防手段，积累了丰富的经验，为我们后人留下了宝贵的资料。刘弼臣教授曾指出，对于疫病，临床时除应掌握疫病的性质外，还要根据人体体质虚实，邪正消长变化情况，按照四诊八纲，分别轻重缓急，进行辨证论治，疫邪中人，来势较急，古人认为急则治标，多主攻下，还宜详审病情，随机应变，做到未病先防，已病重治，病愈防变。综上所述，灵活应用“辨病-辨体-辨证”的方法，在疾病发生发展的不同阶段，针对不同分类人群、不同体质、不同状态，不同症侯，采取不同的养、防、治、调等措施，更好地发挥中医药在防治新型冠状病毒肺炎中的作用和优势。