浅论强直性脊柱炎归于肝*

杜 燕,茆春阳,周 波,2△,白 琳

1.宁夏医科大学(银川 750004)；2.宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室(银川 750004); 3.宁夏中医医院暨中医研究院(银川 750021)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)主要以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形及关节强直，是一种慢性的自身免疫系统炎症反应。本病的基本病变为附着点病，指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症、纤维化及骨化。最早多累及骶髂关节，主要临床表现为腰背部疼痛及晨僵，腰椎前屈、后伸及侧弯活动受限，反复的炎症可致附着点侵蚀、水肿和炎症的修复及脂肪化生[1]。其临床分期为急性期和慢性期，好发于青年男性,男女比例为2～3∶1，我国发病率约为0.3%,发病高峰年龄为16～30岁,有家族聚集患病现象[2]。强直性脊柱炎病变部位主要在筋骨，其发病机制是相似的。中医认为肝主筋,肾主骨,病因基础多为先天不足、后天失养， 故肝肾不足是该病发病的主要原因[3]。

1 强直性脊柱炎的中医源流

强直性脊柱炎在古代文献中无明确的病名记载，多属“痹病”、“大偻”、“竹节风”、“龟背”等。《素问·长刺节论》曰：“病在骨,骨重不可举，骨髓酸痛寒气至，名曰骨痹”……“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”王冰对《素问·生气通天论》注解曰：“身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲。”《金匮要略》曰：“腰痛背强不能行。”《备急千金要方》曰：“腰背痛者，皆是肾气虚弱，卧冷湿当风所得。”《说文解字》曰筋:“内之力也,从月从力,所以明其义也;从竹者,以竹之物多节,所以明其形也。”《马培之医案》列有“龟背庀”曰：“背之中行属于督脉，……一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强，渐至脊庀成为龟背庀。”其基本病机主要为阳脉之海督脉气血不通，导致脊柱筋骨不荣。病位在脊柱、筋骨、关节等，可波及罢极之本、先天之本及后天之本等脏腑。多有虚证、实证、虚实夹杂之证。其中虚证多以督肾亏虚，肝肾不足为主，实证以风、寒、湿、热等邪气为主，临床中多相互夹杂，互相影响[4]。强直性脊柱炎中医病因病机有内因和外因之分,内因为肾督两虚、阳失布化,外因多为风寒湿热之邪侵袭[5]。强直性脊柱炎的常见中医证型多为湿热证、寒湿证、肝肾不足证等[6]。本文将从肝肾不足来浅析强直性脊柱炎，古代的肝肾并不等同于现代医学的肝脏、肾脏，仅仅指一个具体器官，而是泛指肝经、肾经、肝肾经所循行的部位及其主司之处。其中肝为魂之处,血之臧,筋之宗,肝开窍于目,主筋[7]。

2 肝藏血与强直性脊柱炎的关系

《素问·五脏生成》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步……，肝藏血，心行之……肝主血海故也。”肝藏血，指肝能够储存一定的血液，以供人体正常活动所需，发挥其濡养脏腑组织、维持正常生理功能的作用，并能够化生和涵养肝气，使之冲和畅达，发挥其正常的疏泄功能。肝血充盛，则脏腑、筋脉、肌肉、面色及眼睛的功能均能正常运行。人体在安静休息时全身的血液都归于肝脏；而人体在运动的时候，肝脏又将其所需要的血液输送到不同的部位，确保生命活动的正常运行。若肝血亏虚，则失去其濡养作用，影响筋骨关节及与肝脏相通的脏腑功能，长期的慢性损伤，可使其脏腑功能失调，进而可发为强直性脊柱炎。孔敬德总结其导师多年临床经验得出运用理肝养筋汤可治疗以肝血亏虚为主的强直性脊柱炎，且临床疗效显著[8]。刘晓玲教授在治疗强直性脊柱炎的过程中强调瘀血是其病理产物，“久病入络”、“久病必瘀”，随着病程不断的进展,又加重瘀血留着，影响肝藏血功能，因此在本病的治疗中活血化瘀通络法始终适用[9]。

3 肝主疏泄与强直性脊柱炎的关系

肝主疏泄指肝调畅全身气机，将全身气血输送到全身各处，各司其职。东方生风，风主升主动，风气通于肝；肝属木，木喜条达，主升发；肝又为风木之脏,性喜条达,五脏天真之气，皆散于肝。若肝主疏泄功能受到抑制，则全身气血不能舒畅调达，肝血不能正常滋养器官，筋脉不荣，筋力不健，则全身的运动受限；肝气不能正常布散，气机郁滞，亦能影响到全身的血液运行，正所谓“气行则血行，气滞则血瘀”，不通则痛，全身的肌肉、关节、筋脉疼痛，影响正常的生理功能。《临证指南医案·肝风》曰“肝体阴而用阳”,指肝藏血与肝主疏泄的关系，肝为储藏阴血之本体，肝的气机主生主动，肝以血为体，以气为用，肝之气血充盛,筋脉得到滋养， 则筋力强健,脊柱、关节各归各处，运动灵敏，无畸形及异常运动。只有保持肝藏血，主疏泄的功能正常，才能使筋脉收缩弛张、柔韧有力，从而改善和保持脊柱及关节的功能。因此，通过调节肝藏血、主疏泄的功能，可以有效改善强直性脊柱炎的临床症状。王北、马丛等认为强直性脊柱炎患者多反复发病,常致肝胆经脉循行之处胀痛,筋脉拘挛不畅。青年人多发病，且常伴有性格内向、肝气郁滞等症状，多给予柴胡疏肝散或四逆散加减来疏理肝气，条畅气机[10]。

4 肝主筋与强直性脊柱炎的关系

肝为筋之宗，即“肝主筋”，而中医中的筋有两部分含义，即广义和狭义，广义之筋为所有具有伸缩功能的软组织，包括肌腱、筋膜、肌肉、韧带等。而狭义之筋是指肌腱、韧带和筋膜的总称[11]。而在现代医学中，脊柱及关节的稳定居中、运动灵敏多归功于肌腱、韧带的牵拉，使脊柱居中，关节连接良好，不向两旁偏移，不发生脱位。所以本病也属于“筋痹”的范畴。中医中有“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也”之说，《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者……其充在筋,以生血气……”全身所有的筋都靠肝来统领，肝血滋养，只有肝血充盛，筋脉才能强韧健壮，决定全身肌肉的强度及韧度，调控肌肉，使肌肉的活动度和灵敏度大大增加[12]。《素问·痹论》曰：“痹在于筋,则屈伸不利”，强直性脊柱炎的关节病变多由于肝之气血不足，血不养筋，若肝血失充，则筋脉失养，肌肉、韧带及肌腱劳损，筋气极虚，复又感风寒湿之邪，三邪相合，合而为痹，痹在于筋，筋主运动，则出现筋脉拘挛疼痛，脊柱及关节活动受限、俯仰不能。在临床中我们可以借助中医辨证论治及针灸治疗来疏通经筋络脉，使本病达到临床疗效。王海东教授认为强直性脊柱炎的发生多与经筋有关，提出解结法为它的常规治疗方法，运用小针刀来减轻本病患者的筋脉挛缩症状，改善脊柱关节活动功能[13]。

5 肝肾同源与强直性脊柱炎的关系

强直性脊柱炎慢性期主要累及肝肾两脏，肝肾同源主要表现在精血同源、藏泄互用及阴阳互资互用，肝肾为母子关系，肾为肝之母，肝为肾之子。肝主藏血而肾主藏精，肾精主司生长发育和生殖,而肾又主身之骨髓，骨的生长发育有赖于骨髓充盈，肾精充足,则全身骨骼都能强健、坚固有力。肾精不足，骨髓没有生化的源泉，不能滋养骨骼，易出现骨折及骨软无力。肝血充盛则筋脉张弛有力、能耐受疲劳。而肾精肝血均由后天水谷之精微所化生和充养，肾精能化生为肝血，而肝血又能影响肾精的充盛，二者同源一体，相互协作。

肝主疏泄而肾主封藏，肝的疏泄可以防止肾封藏太过，而肾的封藏功能又可以制约肝疏泄过度，二者相互制约，相互监督，两者的功能都能保持在正常的范围内，有利于身体机能的正常发挥。肾在体合骨,肝在体合筋,诸筋者皆属于节，节即为骨节，二者同时主持筋骨、关节的功能。《素问·血气形志篇》曰：夫人之常数，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，其中血为阴，气为阳，阴阳相合。《素问·水热穴论》曰：肾者，阴中之至阴，阴性静而重浊下降，主成形，阴者藏精而起极也；肝为阴中之少阳，阳性动而清轻上升，主化气，阳者卫外而为固也；阳中有阴，阴中有阳，动静相召，两者相互依存，互根互用，互藏互化，阴平阳秘，精神乃治。

《灵枢·经筋》曰：足少阴之筋，其病主痫瘈及痉，在外者不能俯，在内者不能仰……令人拘挛背急，引邪而痛。《灵枢经·经脉》曰：肝经循股阴……是动则病腰痛不可俯仰。肝经及肾经均能使强直性脊柱炎表现出腰背的拘挛疼痛、活动不利，因此二者在经脉的功能上也有异曲同工之处，故在临床治疗中强调肝肾同治。冯福海教授认为强直性脊柱炎多与正气不足、肝肾亏虚有关，故他治病善抓疾病之本,着重把“补益肝肾,强筋健骨”作为第一大法，善用黄芪、怀牛膝、山药等药物来治疗本病，临床效果较好[14]。

6 结 语

综上所述，强直性脊柱炎的发病在中医中主要责之与肝，与肝藏血、主疏泄、主筋及肝肾同源的关系十分密切[15]，因此在治疗上应该重视疏理肝气，调补肝血，疏通筋脉，重视从筋论治，肝肾同调，在调肝的时候兼顾补肾，在补肾时注意疏肝，注意调理气与血的关系，正如有形之血不能速生，无形之气所当急固，气能生血，益气以固血；注重调理肝血与肾精，补益气血的同时调补先天之肾精，精血同治。使肝肾发挥正常的生理特性，从而使筋力强健、骨骼康健，脊柱、关节及肌肉才能保持足够的灵活性及稳定性，减少本病的发生，真正做到未病先防。强直性脊柱炎是目前比较难治的重大疾病之一，多发生在中青年当中，且致残率极高，影响生活质量[16]。我们在日常生活中要注意未病先防，要注意调补肝肾。为中医在临床中治疗强直性脊柱炎提供可借鉴的创新思路及理论依据。