中医“正气为本、顺势疗疾”思想在新型冠状病毒肺炎治疗中的应用探讨*

周洪立，桑天庆，陈海彬，周红光,△，邱雯莉，王 鹂

1.辽宁中医药大学 (沈阳110847)；2.南京中医药大学(南京210023)； 3.南京中医药大学附属医院肿瘤内科(南京210029)；4.南京中医药大学附属医院放射科(南京210029)

中医“正气为本、顺势疗疾”思想源远流长，是中医治疗各类疾病最重要的特色和优势，是我国扶正祛邪理论的高度概括，是治疗疾病的本质之所在。新型冠状病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19) 是一种新型传染病，来势凶猛，传播迅速，截止至2020年2月10日24时，中国境内共确诊新型冠状病毒性肺炎42638例，死亡1016例，疑似21675例，范围之广，涉及日本、韩国、泰国、新加坡、马来西亚等数十个国家，现代医学目前仍以对症、支持治疗为主，尚无特效疗法，预防与隔离是最有效的防护措施，故积极使用中医中药参与诊治具有重大现实意义[1-3]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版、第四版、第五版及第六版)》中[4-7]，将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施；把COVID-19归属于“疫”病范畴，其病因为“感受疫戾之气”。本文首先论述了中医“正气为本、顺势疗疾”思想溯源及核心内涵和COVID-19的临床特点，然后探讨如何将中医扶正祛邪经典方剂人参败毒散和小柴胡加石膏汤应用于该传染病中，以期更好发挥中医特色和优势，中西医携手更好抗击COVID-19，降低该病的发病率和病死率。

1 中医“正气为本、顺势疗疾”思想溯源及核心内涵

“正气为本、顺势疗疾”思想来源于我国古代朴素唯物论的正邪理论，是我国特有的理论学说。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，《灵柜·百部始生篇》说:“风雨寒热,不得虚邪,不能独伤人。两虚相得,乃容其形。” 《灵枢·口问》：“邪之所在,皆为不足。” 人之所以生病，是由于机体的正气不足以抵御外邪所导致的，所以然感受邪气是发病的原因，而疾病的本质是正气的匮乏，故秉持着我国传统医学治病求本的特色，“正气为本、顺势疗疾”思想广泛运用于各类疾病的治疗之中。仲景继承《内经》的学术思想,在其《伤寒论》中,始终贯穿着“扶阳气”、“存津液”、“保胃气”等理论,从而达到扶正的目的[8]。

中医“正气为本、顺势疗疾”思想的核心内涵是扶正祛邪理论，正气为本，扶正使正气加强，以期固护肌表、抵御外邪 ,正足邪自去；顺势疗疾，祛邪则消除邪气对人体之损害、干扰和对正气本身的损伤,以确保正气的恢复，邪去正自安，二者是辩证统一的[9]。目前，面对COVID-19疫情肆虐，面对广大需要保护的个体，传播中医“正气为本、顺势疗疾”思想，以期更好保护易感人群，有效降低感染率，迅速治愈轻症患者、减少重症患者、降低死亡率，不断发挥出中医防治传染病的特色与优势。

2 新型冠状病毒肺炎的临床特点

2.1 发病学特点 引起COVID-19的严重急性呼吸综合征冠状病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)与严重急性呼吸综合征冠状病毒(Severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)及中东呼吸综合征冠状病毒(Middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)同为冠状病毒β属。中国疾控中心从华南海鲜市场的585份环境样本中,检测到33份样品含新型冠状病毒核酸,提示华南海鲜市场销售的野生动物为该病毒的中间宿主[10]，相关研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上[7]。冠状病毒侵袭宿主细胞由细胞膜表面受体参与，不同冠状病毒的受体是不同的，如MERS-CoV的受体是二肽基肽酶4 (Dipeptidyl peptidase 4,DPP4) ，结构分析发现血管紧张素转化酶2(Angiotensin converting enzyme 2,ACE2)可能作为COVID-19的受体[11-13]。COVID-19以前从未在人类中发现，主要传播途径为飞沫和接触传播，且人群普遍易感，属于传染能力中等略偏高的传染病，早期致病传播能力与严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory syndrome，SARS)接近或略高SARS[14]。潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，临床以发热、乏力、干咳为主要表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等[7]。仅有少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状，故COVID-19的目标细胞可能位于下呼吸道[15]，其CT表现多为双肺多发磨玻璃密度影或肺实变[16]。COVID-19以武汉为主要疫区，武汉因其地理环境多湿，且今年气候冬应寒而反温，降雨不降雪，多日持续阴雨天气，更加重湿度，外湿邪气可致人体产生内湿，这种气候条件是本次疫情爆发的基础，邪毒遇之，同气相求，争相亲和，故致本次疫情[17-18]。

2.2 病情传变的特点 COVID-19患者早期症状较轻，及时治疗预后良好。但少数老年患者及合并其他基础疾病者，在疾病后期往往病势急转直下，传变迅速，引起多器官功能衰竭(Multiple systemic organ failure，MSOF)，若体内出现过度的炎症反应，引发“细胞因子风暴”，可能导致患者的死亡[19]。细胞因子风暴是机体对于病毒、细菌、纳米材料等外界刺激所产生的一种过度免疫反应[20]，可加速肺损伤，引起严重的肺部毛细血管损伤及机体免疫功能损伤，后期可能引起全身性细胞因子风暴、导致全身脏器功能障碍[21-22]。如SARS引起的弥漫性肺泡损伤、透明膜形成、纤维蛋白渗出等严重后果也是与细胞因子风暴有关，引起患者急性肺损伤、免疫病理损伤，导致其高死亡率[23-24]。部分COVID-19患者的病情传变极为迅速，加重了救治的难度。

3 中医扶正祛邪经典方剂在COVID-19中的应用探讨

人体正气的强弱在发病中起着主导地位，是发病与不发病的内在根本。对于COVID-19患者，我们一定要注重中医治病求本理念，将扶正祛邪思想贯穿于该传染病治疗的始终，以求正复而邪自去。人参败毒散和小柴胡加石膏汤为中医扶正祛邪经典方剂，现分述二方在该传染病中的应用。

3.1 人参败毒散 ①来源：《太平惠民和剂局方》。②组成、剂量及用法：由人参、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、桔梗、川芎、甘草、生姜、薄荷12味中药组成。③方义解析：正气是人体的根本之所在，“邪之所凑，其气必虚”，临床中COVID-19患者一般都有正虚的一面，本方以人参、茯苓、甘草为核心，含四君子汤之方意，首重强健患者的后天之本——脾胃；人参为补气之要药，茯苓健脾，甘草益气和中，三药合用建中焦之气，中州得建，必能攘外安内，邪气则无可乘之机；另外，以人参坐镇中焦，鼓舞元气，载诸药调畅气机，驱邪外出的同时给予足够的力量，且可防止发散药物耗伤津液；现代药理研究表明人参多糖在炎症及免疫抑制情况下都可增强免疫活性[25]，20 (R)-人参皂苷Rg3可作为一种免疫佐剂增强免疫功能[26]。该方以上这些特性可能极好预防COVID-19患者机体免疫功能损伤，提前预防某些病情传变迅速的患者后期可能出现的全身性细胞因子风暴。《本草正义》云：“……羌活专主上部之风寒湿邪，显与独活之专主身半以下者截然分用，其功尤捷，而外疡之一切风寒湿邪，着于肌肉筋骨者亦分别身半以上，身半以下，而以羌、独各为主治。” 方以羌活、独活同用以祛风散寒除湿，通治一身上下之邪。现代药理研究羌活具有一定解热抗炎作用[27]，且柴胡亦常用于解肌退热，二药针对COVID-19发热患者可起到退热作用，且柴胡中的柴胡皂苷具有抗炎、抗病毒、提高机体免疫力的作用[28]，在提高机体抗病力的同时，可能会对SARS-CoV-2起到某种程度的抑制作用。前胡降气祛痰清热，枳壳降气，桔梗宣肺祛痰利咽，可有效缓解COVID-19患者的咳嗽症状。柴胡、桔梗之气升，前胡、枳壳之气降，茯苓理中焦气机之枢纽，如此配伍调一身气机之升降出入，复上焦肺气之宣降，理中焦气机之调畅，一身之气畅则机体生理机能正常，“正气存内，邪不可干”，遇邪气侵入必能发挥机体抗邪之力，以驱邪外出。配川芎以和气调血以助活血祛风之力，薄荷、生姜助羌活、独活解表，诸药合用为邪气外出提供通路、使邪有出路。全方共奏扶助正气、调节全身气机畅达、驱邪外出之功效。④该方在COVID-19防治中的主要功效：散寒祛湿，益气解表，结合现代药理作用可知，人参败毒散具有抗炎、抗病毒、退热、止咳及提高机体免疫力的作用，对症治疗，对COVID-19患者发热、乏力、咳嗽等临床表现的疗效可期，对SARS-CoV-2可能具有一定程度上的抑制作用，对COVID-19初期、潜伏期和疑似患者，病情比较轻的患者，尤以老幼体弱缓者，合并基础疾病的患者皆可适用。主要临床表现为：恶寒、发热，乏力、纳差，头疼、身痛，咳嗽、痰白，偶有腹泻，可有气短、乏力表现，舌苔白或腻，脉浮濡或浮数而重取无力，建议以上人群准备该方。

3.2 小柴胡加石膏汤 ①来源：胡希恕老先生临床常用处方。②组成、剂量：柴胡12 g,黄芩10 g，清半夏15 g,党参10 g,炙甘草6g,生石膏45 g，生姜15 g,大枣4枚。③方义解析：COVID-19是由一种新型的冠状病毒SARS-CoV-2引起的疾病,具有不同程度的全身症状及咳嗽、鼻塞、流涕等局部症状,属中医学“疫毒”范畴，具有强烈传染性的，可与时令、节令变化异常而产生的六淫之邪相夹杂，既不同于六淫之邪、又与六淫之邪密切相关。小柴胡汤为和解少阳之代表方剂，临床广泛运用于外感及内伤杂病，对外感热病有着独特的疗效。邪气侵袭人体之后，自然会有正气固护肌表，抵御外邪，而邪气能突破体表防线入于半表半里之间就表明此时正气已显不足，不能够抵御外邪的侵入，《伤寒论》97条中提到“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时。”这也告诉我们运用小柴胡的本质就在于抓住“血弱气尽，”正邪分争，分庭抗礼，正气的强度不足以将外邪驱出体外，而邪气也不能够完全入里。故小柴胡汤之方义以扶正祛邪为第一要义，首先不使正气低落，积极利用人参、大枣、甘草等药物来扶助正气，正气足而邪自去。胡老结合小柴胡汤之方证，于小柴胡的基础之上加上石膏而成，病邪由表而入，传至半表半里此为小柴胡证，患者可见呕而发热，胸胁苦满等证，病邪继续入里，已有里热，此时应于小柴胡基础之上加上石膏，以清里热，临床中可用于肺炎、乳腺炎等多种发热、尤其是高热性疾病。孙丽梅等[29]报道，小柴胡汤加减运用于治疗甲型H1N1流感患者中，其疗效与奥司他韦基本相同,且在退热、止咳等方面更具优势。刘菁菁等[30]报道，小柴胡汤中柴胡、黄芩具有抗病毒作用，而防止免疫性损伤则主要依靠人参、大枣和甘草的作用。可见，小柴胡汤在退热、止咳、抗病毒及调节免疫方面均有一定作用，运用于COVID-19患者之中，不仅有扶助正气的作用，更可缓解患者发热、咳嗽等常见症状，临床值得借鉴。徐灵胎：“小柴胡汤之妙在人参。”人参坐镇中焦、大补元气、扶正祛邪，亦防止邪气内传入里，合以大枣、甘草益气健脾以建中焦。柴胡解肌退热，透少阳之邪，使邪从半表半里而出；黄芩清热泻火，清泄少阳之热，二药升降相合，为和解少阳的基本组合。半夏、生姜合胃降逆。《本草衍义补遗》：“石膏，本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至头，又入手太阴、少阳，而可为三经之主者”。本方最后以生石膏清热泻火，除烦止渴，有解热、镇痉、消炎的作用，生石膏亦可抑制汗腺的分泌，故而在退热的同时，并无出汗现象，此点明显优于西药之退热剂[31]。该方可以扶助正气、借助人体正气的顺势疗疾，能促使或加速COVID-19患者的恢复，正是中医“正气为本、顺势疗疾”思想的体现。④该方在COVID-19防治中的主要功效：和解少阳，解肌退热，扶正祛邪，截断、扭转病情，针对发热、咳嗽等症状具有较好疗效，具有抗病毒、提高机体免疫力等作用。COVID-19早期患者及疑似患者，患者以发热，乏力、纳差，口干、口苦、干呕、胸满为主要临床表现，病情尚较轻、但持续发热的患者，建议以上人群准备该方。

4 结语与展望

传统医学在各类疾病防治中具有独特的优势、特色与潜力 ,我们每一代中医人都在不断发掘和探索[32]，中医扶正祛邪的思想是科学的，可以为现代医学提供全面的防治思路，使中医药为人类健康事业做出更大贡献。COVID-19的确切感染源头、具体物种及中间宿主等仍未完全明确，人群普遍易感、部分患者病情传变迅速，以上这些特点极大地加深了对疾病的防控和治疗难度。对战COVID-19是一场艰难的战役，不仅需要医务工作者的全力以赴，更需要每一个人的参与、投入与配合，这是一场关乎社会每一个个体的战役。希望通过本文，为中医药治疗COVID-19提供新的思路，运用在更多人群的治疗中，降低疫疠伤害；更希望借此文让中医“正气为本、顺势疗疾”思想更多、更好地惠及各类人群，在多种疾病的防治中发挥作用，让更多人因中医而受惠，促使社会更健康和谐发展。