重度酒精性肝病患者合并类白血病反应1 例

王新宇 蒋睿 张艳仙 邹艳红 张福莉

（昆明医科大学第五附属医院＜个旧市人民医院＞药剂科 云南 个旧 661000）

1.临床资料

患者青年女性，29 岁，因“巩膜黄染1 月，腹胀伴双下肢浮肿半月”入院。1 月前无明显诱因出现双眼巩膜黄染，伴乏力、纳差，未就诊。半月前无明显诱因出现腹胀，感腹围增大，伴双下肢浮肿，双肋下疼痛，为隐痛，夜间痛不明显，于外院诊断“梗阻性黄疸”，“保肝促黄疸消退”治疗（具体不详），感巩膜黄疸较前好转，但肝功能指标较入院时升高，为求进一步诊治，今门诊以“肝损伤”收治入院。起病以来精神尚可，饮食、睡眠欠佳，二便如上述，半月体重增加8kg。

入院查体T：36.8℃，R：20 次/min，P：111 次/min，BP：98/60mmHg；一般情况可，意识清楚，对答切题，颈后皮肤巩膜黄染，有肝掌，无蜘蛛痣，四肢可见瘀斑及出血点；心率111 次/分，律齐，腹膨隆，腹壁水肿，未见胃肠型及蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，右肋下压痛，肝大，右肋下5cm，右下腹可触及压痛性包块，无反跳痛及肌卫，移动性浊音阳性，肝区扣痛，双下肢重度凹陷性浮肿，余体征无特殊。

既往史：无特殊疾病史，否认药物、食物过敏史，近半年长期饮酒。

辅助检查：当地医院血常规，WBC：20.9×109/L、TBIL：113.7μmol/L、AST：133U/L。

入院诊断：肝损伤。

2.治疗经过

入院后予“腺苷氨酸蛋氨酸、复方甘草酸苷”保肝退黄、螺内酯利尿等治疗。患者整个住院期间WBC35 ～48×109/L，ALP、GGT200 ～300U/L，总胆红素220 ～270μmmol/L（以直胆升高为主），肝酶为AST 升高。

表1 住院期间血常规、肝功能部分指标动态变化

患者入院时无发热、乏力等不适，PCT 不高，暂不考虑感染；D1 行骨穿排外血液疾病，D4 骨穿回报无异常。于D5 行美罗培南经验性治疗，两天后WBC 未降反升，为排外真菌、结核、寄生虫感染可能，D8 行G 试验、结核抗体、寄生虫抗体筛查，结果均为阴性。患者目前符合重度酒精性肝病，有使用激素指征，于D8 甲泼尼龙治疗。D10 将美罗培南调整为莫西沙星，莫西沙星治疗10d期间WBC 多次报危急值，查看患者并未有发热、乏力、心悸、气促等症状，多次血培养结果回报阴性，PCT 不高。D20，患者一般情况可，意识清楚，生命体征平稳，血象仍高,无发热体征,黄疸无明显变化,肝功较前好转,要求出院，嘱患者定期门诊随访。

3.讨论

该患者住院期间白细胞异常升高，主要以粒细胞升高为主；检查未发现明确感染灶，抗感染、激素治疗后指标无明显改善，甚至有升高趋势，但未见其它异常，结合试验室检查、临床表现、药物治疗等因素考虑类白血病反应。

类白血病反应可由不同病因引起，本例患者发生的原因可能与酒精、黄疸、激素等因素相关。

酒精肝病患者往往有长期大量饮酒史，可导致肠道黏膜防御能力下降，肠道内毒素增加，内毒素进入血液循环刺激单核细胞分泌IL-1、IL-6、IL-8 等，IL-8 为白细胞趋化因子，可导致白细胞升高[1]；另外，发生酒精性肝病时存在乙醇诱导并促进的白细胞浸润[2]。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝病学组在2018 年修订的《酒精性肝病防治指南》[3]也将外周血中性粒细胞升高作为诊断酒精性肝炎的诊断指标之一。

当患者红细胞细胞膜的结构和形态异常时，用全自动血细胞分析仪进行血常规检测有可能出现白细胞计数假性增高[4]。谢卫民[5]等将62 例重症黄疸型肝炎患者进行仪器和手工计数WBC 总数及分类，结果发现两者计数有显著差异，仪器计数明显高于手工计数，提示仪器计数对于此类患者可能导致白细胞假性增高的可能。

目前报道的类白血病反应多继发于感染、恶性肿瘤。临床面对白细胞严重升高时，首先会高度怀疑存在感染，直至抗菌药治疗无效时不得不重新评估病情。故对于此类病例，提示我们在白细胞较高，临床又无明确感染证据支持，可先行白细胞人工显微镜计数排除实验误差，慎用抗菌药物；若确为类白血病反应，本身不需要特殊治疗，需积极治疗原发病。