支气管动脉栓塞术治疗60 例大咯血的临床回顾分析

刘萍 王丰 敖伟 姚本波

（自贡市第四人民医院呼吸与危重症医学科 四川 自贡 643000）

大咯血是呼吸系统疾病中的常见危急重症之一，而大咯血导致的窒息又常常是咯血患者死亡的最主要原因，而并非失血。自20 世纪70 年代支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）应用于临床中大咯血的治疗以来，通过40 余年的发展，如今支气管动脉栓塞术已成为治疗大咯血的新的较为可靠的临床治疗途径，并且是一项比较成熟的介入技术。现选取2013 年2 月1 日—2019 年6 月30 日我院收治的60 例大咯血患者，在通过常规内科保守治疗后无效或咯血尚未完全控制或咯血反复，遂予以支气管动脉栓塞术（BAE），临床分析报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选取我院60 例大咯血患者，男性38 例，女性22 例，40 例为首次咯血，20 例为反复咯血，年龄25 ～76 岁，中位年龄48 岁。其中支气管扩张症28 例，支气管肺恶性肿瘤12 例，肺血管畸形7 例，肺结核5 例，间质性肺疾病3 例，矽肺1 例，不明病因4 例。所有入选患者均满足大咯血判定标准：即24h 咯血量达300 ～1500ml 或一次性咯血量超过300ml。

1.2 术前准备

术前对患者及家属进行充分沟通该术的必要性及风险性并签署同意书；所有患者常规完善血液分析、凝血常规、肝肾功、电解质、心电图等术前检查，并行胸部增强CT、肺血管造影等检查；腹股沟区皮肤准备；术中心电监护仪；积极充分准备各类急救所需器械及药品。

1.3 介入治疗方法

常规消毒、铺巾，对患者采用改良Seldinger 穿刺术进行股动脉穿刺后，置入4F（或5F）导管鞘，送入Cobra 导管，寻找支气管动脉开口（大部分位于T5～6椎体水平，即气管分叉上、下附近），将导管头端置于支气管动脉开口处，进行血管造影（注意需加行邻近肋间动脉、胸廓内动脉、膈下动脉造影以了解有无异常动脉供血，同时观察支气管动脉与脊髓动脉之间的位置关系），注射造影剂后观察是否发生出血，其直接征象及间接征象表现如下：（1）直接征象：造影剂自血管内溢出；（2）间接征象：支气管动脉异常（如扩张、增粗、扭曲及动脉瘤样扩张等）、血管丛增生（病变区域出现新生小血管增多所致）、斑点状渗出影、斑片状或云雾状出血影、支气管-肺动脉瘘等。根据支气管动脉分支供应肺组织区域、有无肋间动脉共干、有无脊髓动脉显影等情况决定是否需行超选性插管。如果普通导管不能超选较细的血管，那么就予以超选性插管（可用2.5 ～3F 同轴微导管）。对于支气管动脉远端主干、分支及细小分支，应用0.5mm×0.5mm明胶海绵颗粒、1.0mm×1.0mm 明胶海绵颗粒、1.0mm×3.0mm 明胶海绵条和（或）聚乙烯醇颗粒（PVA）和（或）弹簧钢圈进行逐级密实栓塞，直至血管内血流停止即中远段支气管动脉不显影。操作过程中必须密切观察确认脊髓动脉、肋间动脉或支气管动脉之间有无共干，如果有共干，则必须在避开重要的分支血管后再进行支气管动脉栓塞。栓塞时注射栓塞颗粒的速度应尽量缓慢，并密切监测栓塞剂的流向，避免栓塞剂返流栓塞肋间动脉及其分支，若发现栓塞剂流速减缓，应立即停止使用栓塞颗粒，换用无菌生理盐水将导管内残余栓塞颗粒缓慢推入。栓塞后务必再次常规行血管造影检查，观察是否充分栓塞，若栓塞充分则随后拔出Cobra 导管，并局部压迫穿刺处止血10 ～15min，然后将穿刺部位加压、包扎、固定，同时嘱患者穿刺侧肢体保持制动6 ～8h。

1.4 评定疗效标准

评定近期疗效的标准（以支气管动脉栓塞术后1 ～3d 为观察时间）：（1）完全止血：经支气管动脉栓塞术后，活动性咯血即刻停止；（2）不完全止血：经支气管动脉栓塞术后，咯血量较前减少50%以上；（3）无效：经支气管动脉栓塞术后，未达到上述标准。

评定定期疗效的标准（以支气管动脉栓塞术后＞30d 为观察时间，无效和复发者，需要再次支气管动脉栓塞或采取其他治疗方法）：（1）临床治愈：经支气管动脉栓塞术后咯血完全停止，定期随访咯血未再复发；（2）显效：经支气管动脉栓塞术后，3～5d内活动性咯血逐渐减少停止，或仅仅偶有痰中带少许血丝，每年咯血量较前减少超过90%；（3）有效：经支气管动脉栓塞术后，活动性咯血频次及咯血量均有减少，但始终未完全控制，每次咯血量和年咯血量较前减少超过50%；（4）无效：经支气管动脉栓塞术后，未达到上述标准；（5）复发：经支气管动脉栓塞术后，咯血曾经完全或有效控制一段时间，但其后又再次复发，并且咯血量超过原来的5%。

2.结果

2.1 责任血管CT 造影显像

本组患者中，22 例（36.7%）显示支气管动脉扩张，有大量新生血管呈网状，部分扭曲成麻花状（图1）；支气管动脉增粗伴假性动脉瘤形成15 例（25.0%，图2）；9 例（15.0%）造影剂显示呈现斑点状渗出影、斑片状或云雾状出血影（图3）；8 例（13.3%）为支气管动脉肺动、静脉瘘（图4）；5 例（8.3%）显示为肿瘤染色（图5）；1 例（1.7%）显示造影剂进入血管外肺野即造影剂外溢。

图1

图2

图3

图4

图5

2.2 栓塞治疗情况

60 例患者中，一次支气管动脉栓塞成功者52 例（86.7%）；2 次支气管动脉栓塞成功者3 例（5.0%）；支气管动脉栓塞后咯血量明显减少者系3 例（5.0%）肺恶性肿瘤患者；1 例（1.7%）患者支气管动脉栓塞后咯血量无明显减少，其后转胸外科手术治疗；1 例（1.7%）肺癌患者支气管动脉栓塞后第6 天发生大咯血窒息死亡。

2.3 疗效评定

近期疗效判定：完全止血55 例（91.7%），不完全止血3 例（5.0%），无效2 例（3.3%）。

中远期疗效判定：临床治愈52 例（86.7%），显效3 例（5%），有效3 例（5.0%），无效2 例（3.3%），复发0。

2.4 术后近期疗效及术后随访

本组患者中，52 例（86.7%）一次支气管动脉栓塞成功，随访期内均未再复发；3 例（5.0%）2 次栓塞成功，均为首次栓塞后30d 内咯血复发。其中2 例复查血管造影提示病变支气管动脉栓塞完全，但同侧部分邻近肋间动脉参与病变供血，故再次行肋间动脉栓塞，术后追踪观察1 年未再复发，余1 例为肺癌进展导致咯血复发，再次血管造影检查后行支气管动脉栓塞，术后追踪观察1 年未再复发，14+月时死于呼吸衰竭；3 例（5%）肺癌大咯血患者行支气管动脉栓塞后咯血量明显减少，仅为痰中带血丝；1 例（1.7%）患者术后咯血量无明显减少，4d 后再次行血管造影检查提示双肺病变较栓塞前有所增加并且较为广泛，系多发肋间动脉供血伴多处动静脉瘘形成，遂再次予以多支异常肋间动脉插管并用明胶海绵联合PVA 栓塞，咯血量明显减少，但每日始终均有咯少许鲜血（5 ～20ml/d），故转入胸外科手术治疗；1 例（1.7%）肺癌反复咯血患者在行支气管动脉栓塞术后第7 天发生大咯血窒息死亡。所有患者在行支气管动脉栓塞术中未发生死亡病例，术中及术后追踪随访观察未见明显不良反应及严重并发症。

2.5 并发症

术后6 例出现程度不同的胸闷、胸痛不适，均可忍受，未予特殊处理，其后逐渐自行缓解消失；2 例出现短期发热（分别为术日当天及次日），为低至中度发热，未予特殊处理体温逐渐自行恢复正常；1 例因转回病房途中加压袋不慎滑离穿刺点而出现穿刺点血肿（轻度），对症处理后逐渐吸收；所有病例均未发生局部皮肤、软组织坏死及脊髓或其他部位的异位栓塞等严重并发症。

3.讨论

临床上，大咯血病因较多，病情危重，内科保守治疗疗效不确切，并且容易发生咯血后肺不张、失血性休克甚至大咯血窒息死亡等严重并发症，因此，及时有效地控制咯血是降低病死率的关键。外科切除病变可达到根治目的，但诸如患者基础疾病多、全身状况差以致不能耐受手术、或患方拒绝外科手术、或尚未能明确出血部位、或出血病灶较为广泛、或晚期恶性肿瘤患者等情况，那么外科干预就可能受到一定限制。有研究显示，大咯血患者中约90%由支气管动脉因素引起，仅5%发生于肺动脉，此外部分患者还可由于腹主动脉分支、锁骨下动脉、肋间动脉等因素导致咯血[1]。张文英、杜晶磊、连志标等学者研究指出，支气管动脉栓塞术（BAE）应用于临床中大咯血常规内科保守治疗效果欠佳的患者，止血效果确切、迅速，复发率及并发症均低[2-4]。本组患者中，BAE 的即时止血率93.8%，有效率达96.7%（58/60），复发率5.0%（3/60）。责任血管栓塞不完全、栓塞的责任血管再通、责任血管的侧支循环建立、栓塞物质被吸收、原发疾病的进一步进展等都是再出血的主要原因[5]，常见于栓塞后的1 ～2 个月及6 ～12 月。有学者指出，部分咯血早期复发的原因是由于体循环供血漏栓所致。容易复发的病例还常见于恶性肿瘤，栓塞效果相对来说不够理想[6]。本组患者中，有1 例支气管肺恶性肿瘤患者在支气管动脉栓塞术（BAE）后第6 天死于大咯血窒息；共有3 例患者BAE 后咯血复发，其中1 例为支气管肺恶性肿瘤进展所致，余2 例复查造影提示侧枝动脉参与病变供血，这3 例患者再次予以支气管动脉栓塞术（BAE）后，未再出现咯血。

针对病因尚未明确的首次咯血患者，临床多建议采用内科保守治疗，以止血、防咯血窒息和失血性休克为主[7]。对于临床中难以控制甚至危及生命的大咯血，支气管动脉栓塞术（BAE）的优势是显而易见的，该术能够有效及时地控制大咯血，并能治愈支气管肺血管畸形等疾病及为肺结核、肺恶性肿瘤等疾病的进一步治疗赢得一定的时间。由于支气管动脉解剖变异复杂， 并且同一病变可能存在多支支气管动脉供血情况，因此BAE 成功的关键也是难点之一是尽可能将支气管动脉和其他供血动脉的开口探寻全面，以便确认责任血管。除常规的寻找来源于主动脉的常见开口以外，即使支气管动脉造影没有明显的对比剂溢出征象，也必须仔细观察有无其他异位开口的支气管动脉（诸如来源于锁骨下动脉、甲状颈干、胸廓内外动脉、膈下动脉、心包膈动脉甚至冠状动脉的支气管动脉等），这些异位开口的支气管动脉也应尽可能栓塞，以降低其复发率。另外，如若肺部病灶毗邻纵隔、胸壁、膈肌时，病灶血管还可能来源于肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉通向肺内的侧枝血管。病变如果靠近肺尖区域并有明显胸膜增厚，锁骨下动脉多支血管分支可能和肺内病变血管有广泛侧枝形成，栓塞效果可能欠佳[8]。目前支气管动脉栓塞术常用栓塞剂主要为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒（PVA），这2 种栓塞剂均可以获得良好的栓塞效果，临床栓塞成功率高达90%以上，但其远期疗效具有一定差异[9-11]。本组患者中，明胶海绵、聚乙烯醇颗粒（PVA）这两种栓塞剂以及栓塞材料弹簧钢圈，我们在术中有单一使用，也有联合使用，总体来说，栓塞效果较好。因此，临床医师在进行手术治疗前，应根据患者病情、经济等实际情况酌情选择合适的栓塞材料，以保证其疗效及预后。

4.结论

支气管动脉栓塞术（BAE）是一种微创、快速、疗效理想并确切、安全性高的一种介入治疗方法，在治疗大咯血方面已被普遍认可，可以应用于临床。