辨治经断前后诸证医案二则

何蕴良，万生芳，徐晓娟，魏昭晖，马欣欣，郭 倩

（1.甘肃中医药大学2018级硕士研究生，甘肃 兰州730000；2.甘肃中医药大学中医诊断学教研室，甘肃 兰州730000；3.成都中医药大学，四川 成都610075；4.甘肃中医药大学2017级硕士研究生，甘肃 兰州730000；5.甘肃中医药大学2019级硕士研究生，甘肃 兰州730000）

经断前后诸证是指围绝经期女性出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红，面浮肢肿、皮肤蚁行样感、眩晕耳鸣、情志不宁，或伴有月经紊乱或绝经等有关症状［1］。《素问·上古天真论》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。”女性天癸至与竭、月经潮与绝、生殖功能之盛衰，皆由肾气之盛衰决定，而五脏之中，肾衰独早［1］。围绝经期妇女年近半百，肾阳虚衰，或素体虚弱，或房事不节，致肾气损伤，命门火衰，且女性经带胎产皆赖于血，七七之年，精血已伤，日久累及肾中真阴。肾阴阳失调，波及心、肝、脾等脏腑，加之诸多因素，常兼夹气郁、痰湿、瘀血等。

刘某，48岁，已婚，2018年元月14号初诊。月经先后不定期半年，月经紊乱无期，经量少、色淡质稀，并觉心中悸动、面红如妆、五心烦热、暮热早凉、咽痛如灼，平素月经紊乱，腰膝足趾发凉、畏寒喜暖，舌质淡苔薄白，脉虚数。西医诊断为绝经综合征。中医诊断为经断前后诸证，肾阳虚证。治拟补肾壮阳，引火归元。药用肉桂3g，黄连5g，仙茅10g，仙灵脾10g，车前子10g，牛膝10g，熟地20g，山茱萸20g，玄参15g，麦冬15g，党参15g。7剂，日1剂，水煎服，1日3次。症状好转，继服7剂，症状持续好转，加减服2个月后症状基本消除，经期恢复。随诊3个月未见反复，减量持续服用。

按：患者正值妇女“七七”之年，冲任不和，血海蓄溢失常，故月经紊乱无期；肾气渐衰，天癸渐竭，精血衰少，经少色淡质稀；舌质淡，脉虚提示肾阳亏虚，舌淡苔薄白示肾气不足，精血亏损；肾阳亏虚，阳虚则寒凝于下焦，故腰膝发凉，畏寒喜暖。精血不足，阴不维阳，阴虚内热，虚阳上越则面红如妆、五心烦热、咽痛如灼；火炎于上，气上冲胸，则见心中悸动、眠差。因围绝经期妇女自年过六七便肾气自半，精血不足，多阴虚火旺，上热显而易查，但下寒易被忽略。此证诊时要点在于抓住舌质淡、苔薄白，脉虚，结合腰膝足趾发凉、畏寒喜暖而虑其肾阳之虚损。用肉桂引虚阳归于命门，肉桂之气味俱厚，温而不燥，有寓行于补、补而不滞之效，《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》［2］中提出“龙雷之火上奔无制者，加肉桂粉”，既引浮越之虚阳回归，又补肾助阳，标本兼顾。黄连合肉桂以取交通心肾之效，正如韩懋《韩氏医通》所云“黄连生用为君，佐官桂少许……能使心肾交于顷刻”，更配合车前子、牛膝引火下行，助浮越之虚阳下归。另加仙茅、仙灵脾温肾壮阳，熟地、山茱萸滋阴补肾，玄参、麦冬滋阴降火，党参补气养血。诸药合用，温下清上，故可消除症状、恢复经期。

李某，45岁，已婚，2018年10月2日初诊。月经后期2个月，加重伴见阴道黑褐色分泌物不尽半月。现月经后期未至，且9月20日至今阴道有少量黑褐色分泌物不尽。末次月经2018年8月15日，经量适中、色红、夹有血块、色紫暗，阴痒，腹痛，腰部酸胀。平素月经先后不定期半年，经前阴痒，经色鲜红，腰酸疲乏，头晕耳鸣，烘热汗出，两颧潮红，五心烦热，午后潮热，易急躁，眠差多梦易醒，舌质红少苔，舌上裂纹，舌下脉络色紫，脉细数略涩。西医诊断为绝经综合征。中医诊断为经断前后诸证，阴虚血热夹瘀。治拟滋阴补肾，凉血止血兼祛瘀。药用女贞子30g，墨旱莲30g，五灵脂15g，炒蒲黄15g，赤芍15g，熟地15g，黄柏10g，南沙参15g，黄芪15g，车前子30g，薏苡仁20g，茯苓15g，夜交藤30g，炒贯众15g，地肤子15g，白鲜皮15g，苍术15g，枸杞子15g。7剂，水煎服，日1剂，1日3次。服7剂后阴道黑褐色分泌物已净，透明带下，阴部瘙痒消失，头晕耳鸣减轻，睡眠改善偶有早醒，舌红苔薄，脉细。药用熟地黄15g，山药20g，山茱萸10g，知母10g，黄柏10g，菟丝子15g，桑椹子15g，泽泻10g，生地15g，酸枣仁10g，夜交藤30g，香附10g，炙甘草6g。再服7剂。诸症好转，月经周期恢复，随诊3个月未反复。

按：患者月经后期未至，且阴道少量出血不净近半月，平素经血夹紫黯血块，腹痛，并见腰酸疲乏、两颧潮红、汗出潮热，急躁，眠差，舌红少苔，脉细数略涩等。又正属围绝经期，故为经断前后肾阴虚血热夹瘀之证。《辨舌指南》述“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也”。舌质红且舌苔少提示阴液亏虚，火热上炎，煎熬津液；阴液虚损，舌体失濡润则见舌红而有裂纹，示热盛伤阴，脉细数也示阴虚火炎；肾精亏虚，冲任失养，则经期紊乱，且阴虚火旺，血热迫血妄行，则见阴道少量出血难净；情志不节，肝气不舒，冲任不调，经血运行不畅则经血夹有紫暗血块，瘀阻胞宫而见腹痛之症，舌下脉络紫，脉略涩也示内有血瘀；肾精血不足则血燥生风，阴部失荣而瘙痒；腰府失养，则腰酸腿软；肾阴亏损，肾水亏于下，心火亢于上，虚火扰乱神明故夜寐不安；虚火上扰清空，则头晕耳鸣；肾精血亏虚，肝血失养，肝气不舒则易急躁；烘热汗出，两颧潮红，五心烦热，午后潮热皆为肾阴虚火热之症。前方女贞子、墨旱莲填补肾精肾阴，赤芍凉血止血、散瘀，失笑散活血祛瘀、止痛，黄柏、地肤子、白鲜皮等清热、止外阴痒，南沙参、熟地补气滋阴养血，夜交藤交通心肾，还以枸杞子滋补肝肾，黄芪、苍术固护脾胃防诸药过于寒凉伤脾。后诸证减轻，但仍见舌质红而少苔，提示体内虚火未去，肾阴亏虚，故用质地柔润之熟地、山茱萸滋阴养血，知母、黄柏滋阴降火，菟丝子、桑椹子滋补肾阴，泽泻导余热从下而出，生地、夜交藤、酸枣仁交通心肾，香附疏肝理气。肾阴得补，月经恢复，诸证渐愈。