COL4A5基因新突变致X连锁显性遗传Alport 综合征1例

杨卉，林金秤

（赣南医学院，江西 赣州）

0 引言

Alport综合征（Alport syndrome，AS）是一种由于基底膜IV型胶原编码基因突变引起的遗传异质性疾病，在遗传性肾病中发病率仅次于常染色体显性多 囊肾病。约85%的AS是X连锁显性遗传，由Xq22区域上的COL4A5基因突变所致，其他为常染色隐性或常染色体显性遗传（极少数）。迄今为止，已经发现了900多种不同的COL4A5基因突变[1]。本文报道了我院收治的1例AS，通过多基因测序发现患者COL4A5基因第存在1个新的错义突变c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)，扩展了现存AS 基因突变数据库。

1 临床资料

患者，男，18岁，因“体检时发现蛋白尿、血尿4天”于2019年6月18日就诊于赣南医学院第一附属医院肾内科。患者4天前于瑞金市人民医院体检时查尿常规：蛋白（++）、隐血（++）；血清白蛋白29.1g/L，无关节疼痛、皮疹、颜面潮红，无腰痛、解肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等，当地医院考虑为原发性肾病综合征，未行相关处理，为进一步诊疗遂就诊我院。其母曾有镜下血尿史，其他近三代亲属否认有类似疾病史。入院后体格检查：T 36.5℃，P 89次/分，R 20次/分；BP 123/78mmHg，神志清楚，全身皮肤未见皮疹，眼睑无浮肿，心肺腹查体未及阳性体征，双下肢无水肿。辅助检查：尿常规：细颗粒管型2～3/LP，红细胞18.5/HP，蛋白（+++），隐血（++）；24小时尿蛋白定量：8545.34mg/24h；肾功能：尿素氮 6.3mmol/L，肌酐98μmol/L；血清白蛋白33.4g/L；血脂：总胆固醇7.99mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.74mmol/L；尿红细胞形态：红细胞数量+-/HP，红细胞大小形态相对一致，所见畸形红细胞占10%，正常红细胞为90%；肝功能、凝血功能、抗核抗体谱、乙肝五项、传染四项、尿蛋白电泳等结果均正常。泌尿系彩超示：双肾实质回声增强，双肾体积增大(右肾147mm × 47mm，左肾154mm ×63mm)。视力检查：左眼视力1.0，右眼视力0.9。眼裂隙灯检查、纯音听阈测定结果未见异常。肾脏活检病理结果：综合光镜、免疫荧光及电镜检查，可见14个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，1个肾小球节段性硬化，节段性硬化区域周边足细胞增生，荧光备片可见1肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，无系膜插入及双轨形成，毛细血管襻基底膜染色不均一，少数肾小球球囊周有纤维化。部分肾小管基底膜不规则增厚，管腔缩小，肾间质可见大量泡沫样细胞。电镜下可见基底膜撕裂，高度疑为Alport综合征肾损伤。送检患者及其父母外周血 DNA 样本至“福州市金域医学研究所”行基因检测，结果：患者COL4A5基因存在c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)半合子突变，患者母亲为c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)杂合突变，而患者父亲未检测到此突变。诊断：Alport综合征。治疗：给予强的松 60mg qd，贝那普利片10mg qd口服，2周后复查尿常规：蛋白（++）、潜血（++）；24小时尿蛋白定量：5245.65mg/24h。嘱患者根据医嘱服药，出院后随访半年，现患者强的松减量至35mg qd，尿常规：尿潜血（+），尿蛋白波动于（+～++）。近期复查24小时尿蛋白总量：3225.55mg/24h；肾功能：尿素氮 5.9mmol/L，肌酐98μmol/L。整个病程过程中无解肉眼血尿、听力下降、视物不清等症状。

2 讨论

AS是一种以肾小球基底膜损害为特征的遗传性肾病，发病率约为1/5000～1/10000[2]。该病以血尿伴或不伴有蛋白尿为首发表现，也有少部分以肾病综合征方式起病，可伴有听力障碍、眼部异常、弥漫性平滑肌瘤等肾外表现。由于起病隐匿、临床表现不一、尚无彻底治愈方法等特点，AS多预后不佳。有资料显示，约90%的男性AS患者在40岁前进入终末期肾衰竭阶段[3]，而约30%女性AS患者在60岁前发展为终末期肾病[4]，故AS的早期诊断意义重大。

目前认为AS可能的发病机制是编码Ⅳ型胶原的α3、α4、α5链基因突变使得IV型胶原蛋白网络结构发生改变，最终导致基底膜结构和功能发生紊乱[5]。其中COL4A5基因（编码α5链）突变可导致X连锁显性遗传型AS，而COL4A3、COL4A4基因（编码α3、α4链）突变可导致较为罕见的常染色体显性遗传或隐性型AS[6,7]。尽管肾脏活检给临床医生提供了肾小球基底膜特征性表现和肾实质损伤程度等信息，但在AS发病早期或者由于部分病例临床症状及病理表现不典型，AS的诊断往往存在困难。近年来在综合基因分析方面的进展使基因检测成为诊断AS的一线手段，它不仅可以洞察潜在的疾病严重程度和预后，同时还可以确定遗传型[8]。本例中多基因测序结果提示患者COL4A5基因41外显子存在c.3622G＞A（p.Gly1208Arg)的半合子变异，即41外显子上第3622位碱基由鸟嘌呤（G）突变为腺嘌呤（A），该变异为错义突变，从而导致所编码蛋白质第1208位氨基酸甘氨酸（Gly）变为精氨酸（Arg）。该位点突变为一个临床意义未明的半合子变异，通过生物信息学软件预测其致病可能性大，但其相关致病机制可能需要进一步的体外实验来探究。Songhee等人的研究发现一例15岁男性患者COL4A5基因存在c.2332G＞C（p.Gly778Arg）新突变，该例患者仅表现为大量蛋白尿，无明显肾外受累表现，与本例患者情况类似[9]。通过对本例患者父母外周血 DNA 样本进行全外显子组测序发现患者母亲杂合携带，结合该家系中除患者母亲外其余亲属均无阳性血尿史，据此可以推断本例患者的诊断符合X染色体显性遗传型AS，而且相关位点的新生突变可能来源于患者母亲。另外，该变异在HGMD数据库未见文献报道，ESP6500siv2-ALL、dbSNP147和千人基因组（1000g2015aug-ALL）数据库等均未见收录，丰富了当前COL4A5突变的基因型和表型谱，对AS的诊断、预后评估和指导治疗具有重要意义。

目前尚无彻底治愈AS治疗方案，临床上多采用减少尿蛋白、抗纤维化等对症治疗以延缓肾功能进一步恶化。有研究证实[10]，RAS系统的激活在AS肾脏损伤的病理过程中发挥重要作用，抑制这一途径可有效改善肾脏预后。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅具有降低尿蛋白的作用，而且可以抑制细胞因子的产生以及延缓肾小管间质纤维化和炎症进展[11]。该患者使用贝那普利10mg qd半年后随访，尿蛋白及尿隐血程度明显较前减轻，而且肾功能维持在较稳定水平，一定程度上证实了ACEI类药物在治疗AS中具有较好的疗效。环孢素A在降低AS患者尿蛋白也有一定的作用，但由于其潜在肾毒性在治疗AS中仍存在争议[12]。近年来，基因治疗逐渐成为AS治疗领域的热点，而且已经取得一些有意义的研究进展，使将来基因治疗用于临床成为可能。