超微病理在肾脏疾病诊断中的作用

2011-12-09刘姗姗张锡流综述朱智德审校

医学综述 2011年11期

刘姗姗，张锡流（综述），朱智德（审校）

（广西中医学院第一附属医院病理科，南宁 530023）

肾脏疾病肾活检的病理诊断，是研究肾脏疾病的病因、发病机制、病理组织学分型、预后评价的重要手段，需要有病理学、免疫组织化学和超微病理学的知识。超微病理学，指应用电子显微镜（electron microscopy，EM）技术观察亚细胞结构的病理变化。有报道11%～21%肾病须依赖电镜进行诊断，36%～50%以上肾病由电镜确诊［1，2］。现将系统总结 EM技术在肾脏疾病病理诊断应用价值方面的研究进展。

1 超微病理在肾脏疾病病理诊断中的作用

美国Haas［1］指出，EM为约50%的病例诊断提供重要信息。通过EM能观察肾脏细微结构的改变［3］，包括:①肾小囊扩张及出现异常成分、肾小囊黏连、新月体形成。②肾小球系膜细胞增生及系膜区增宽、系膜基质增多或某些特殊物质沉积。③肾小球毛细血管基膜免疫复合物的沉积、特殊物质的沉积，如淀粉样变性中的淀粉样蛋白、异常蛋白血症时的特殊免疫球蛋白等。④基膜均质性增厚、基膜撕裂及分层网化、基膜双层化、基膜变薄、基膜皱缩、基膜断裂。⑤毛细血管内皮细胞增生、肿胀、变性、脱落等，这些均是光镜无法分辨的病理改变。

根据EM检查在病理诊断中的作用，将其分为三类［4］:①决定性诊断作用。EM在下列疾病的病理诊断中具有不可替代的作用，包括肾小球微小病变、电子致密物沉积病、薄基底膜肾病、Alport综合征、纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、Fabry病、Ⅲ型胶原肾小球病、甲-髌综合征等，其中纤维素样肾小球病及触须样免疫性肾小球病是以超微结构特征命名的一类疾病，EM是其诊断金标准。EM在早期病变的发现和确诊中也具优势，如膜性肾病、糖尿病肾病和肾淀粉样变性。②重要参考作用或部分修正作用。对某些疾病的分期（如膜性肾病）、分型（如膜增生性肾小球肾炎）、活动性病变的判断（如内皮下条带状电子致密物）、继发性肾炎的诊断（如不典型膜性肾病或多部位电子致密物沉积）、伴随病变的诊断（IgA肾病伴薄基底膜肾病）等，EM均可提供重要信息。③与光镜、免疫荧光检查的互补或印证作用。EM对检测免疫复合物的沉积既灵敏又直观，可防止由于免疫荧光标本保存不当或送检时间过长而造成的误诊、漏诊。因此，进一步核实多数患者的初步诊断时EM对免疫荧光结果可信度的印证非常必要。

2 超微病理诊断在部分常见肾脏疾病中的作用

2．1 肾小球轻微病变肾小球轻微病变指光镜下肾小球近乎正常或仅有轻度系膜增生的一组肾小球疾病［5］，包括:轻度系膜增生性肾小球肾炎、肾小球微小病变、Ⅰ期膜性肾病等，临床常以蛋白尿、血尿和肾病综合征为首发症状。这组疾病由于病变轻微，电镜检查在其病理诊断中具有重要价值。肾小球微小病变表现为肾小球上皮细胞足突广泛融合或伴有绒毛样变性，既无细胞增生，也无基底膜病变［6，7］。Ⅰ期膜性肾病必须在电镜下方可作出病理学分型，其诊断依据是在肾小球毛细血管基底膜上皮细胞侧有少量电子致密物［8］。

2．2 薄基底膜肾病主要症状为:①反复发作血尿，常常在肾小管各段可查见红细胞管型及肾球囊内红细胞溢出［9］;②不见或少见蛋白管型;③还可以找到发育不成熟的胎儿型肾小球;④个别或极少数病例可见肾小球系膜细胞轻度增生和系膜区增宽，甚至出现轻度硬化伴灶性肾小管萎缩。但血尿并非薄基膜病所独有，紫癜性肾炎、IgA肾病［10］及遗传性肾炎等，血尿均为其最明显的症状，且可出现上述各项变化。特别是遗传性肾炎，也可见到基底膜变薄和血尿，故应用电镜检查是发现薄基底膜肾病的最为重要的一把钥匙［11］。肾小球基膜不同程度地变薄，甚至10%～14%的病例伴弥漫性基底膜变薄乃本病的主要特征［10］。一般认为儿童肾小球基底膜厚度为285～315 nm，成人为375～425 nm。基底膜厚度≤250 nm者即可诊断为薄基底膜肾病，但强调应严格遵守测量方法。预防人为地增加基底膜的宽度致误诊，最为重要的是选择正切的肾小球毛细血管壁，如能测出致密物的厚度，对该病的诊断更有价值。

2．3 IgA肾病临床上最常见的原发性肾小球性肾炎，也是肾衰竭的常见原因之一。此病病变轻重不一，临床表现多样，预后相差甚大。陈振斌等［11］指出肾小球的不同超微结构病变可能是产生IgA肾病不同的临床表现、肾小球的不同损伤程度的根本原因，因而也是判断IgA肾病预后的重要指标。IgA肾病超微结构表现为系膜旁区半球形沉着、内皮下及上皮下沉着、系膜溶解、旁区病变、基底膜异常（包括基底膜变薄和基底膜溶解）、系膜细胞插入。黎磊石等［12］发现不同临床分型的患者具有不同的组织病理学及免疫学类型。超微结构观察有利于进一步阐明IgA肾病病变的本质，对临床分型、预后判断与指导治疗具有重要的理论和实践意义。

2．4 Alport综合征 Alport综合征是一种以肾脏损害为主，伴耳聋及眼部异常的遗传性疾病［13］。Alport综合征诊断主要根据家族史、肾、眼、耳部等变化。其中肾脏特征性超微结构改变在本病的诊断中起关键作用，特别对无Alport综合征家族史和眼、耳病变不明显者更为重要。Alport综合征电镜下以肾小球毛细血管基底膜病变为主。朱平等［14］认为，典型基底膜变化为具有明显的基底膜增厚、致密带分层、网状化或编篮状变化，对Alport综合征诊断有决定性意义，而表现基底膜弥漫变薄并伴厚薄不均者可提示诊断，并结合临床、家族史和其他实验室检查最终确立诊断。邹万忠等［5］提到Alport综合征以肾小球毛细血管基底膜广泛撕裂为特点，弥漫性或节段性肾小球毛细血管基底膜菲薄（为正常的1/3～1/5）是良性家族性血尿的诊断依据，而非肾小球性血尿患者则仍保持正常的肾脏超微结构［15］。金晓明等［16］认为，Alport综合征基底膜的变化最先可能发生在肾小球毛细血管基底膜，且肾小囊、肾小管和小血管的基底膜可相继受损。因此，在Alport综合征的电镜检查中除注重观察基底膜变化外还要注意肾小管和小血管的基底膜变化。

2．5 Ⅲ型胶原肾小球病肾小球毛细血管内皮细胞下和系膜区可见大量成束的胶原纤维与基底膜平行排列，毛细血管腔明显变窄或闭塞，细胞明显变薄，胞质内细胞器减少，线粒体肿胀变性，溶酶体增多，有胶原纤维灶性溶解，结构模糊［17］。足细胞体积明显变小，突起减少，足突广泛融合。肾小球系膜区明显增宽，系膜细胞增多。透射电镜检查是本病强有力的诊断依据，利于对其发病机制、遗传方式以及临床病理特点进行研究。

3 结语

光镜、免疫荧光或免疫病理、电镜三种检查方法对肾脏病的病理诊断是相辅相成的，缺一不可。光镜是肾脏病病理诊断的基础，决定疾病的大类，严重的程度，判断预后。免疫荧光或免疫病理可解决肾脏疾病的病因发病机制。电镜可观察细胞的超微结构，核实光镜和免疫病理的诊断，对一些肾脏疾病有特殊的诊断价值。因此，超微病理诊断对肾活检病理诊断具有极其重要的、不可替代的作用。为保证我国肾脏病理诊断的健康发展，并与世界接轨，建议每1例肾活检均要有电镜的超微病理诊断，让病理诊断更加精确，防止误诊、漏诊，更好地为临床治疗服务。

［1］Haas M．A reevaluation of routine electronmicroscopy in the examination of native renal biopsies［J］．J AMSoc Nephrol，1997，8（1）:70-76．

［2］邹万忠．努力提高肾活检病理检查的质量［J］．河北医药，2005，2（27）:85-86．

［3］邹赛英，唐新萍，张培谊，等．肾活检超微病理诊断1202例分析［J］．西北国防医学杂志，2008，29（1）:60-61．

［4］章友康，王素霞．超微病理在肾脏疾病诊断中的作用及其评价［J］．诊断学理论与实践，2007，6（6）:505-506．

［5］邹万忠，王盛兰，衡万杰，等．病变轻微的肾小球疾病的超微病理诊断［J］．中华病理学杂志，1992，21（5）:266-268．

［6］官阳，阮幼冰，武忠弼．电镜检查在小儿肾活检病理诊断中的作用［J］．电子显微学报，2002，21（6）:869-873．

［7］Howell DN，Gu X，Herrera GA．Organized deposits in thekidney and look-alikes［J］．Ultrastruct Pathol，2003，27（5）:295-312．

［8］Santostefano M，Zanchelli F，Zaccaria A，etal．The ultrastructural basis of renal pathology in monoclonalgammopathies［J］．JNephrol，2005，18（6）:659-675．

［9］张泰和，周晓军，马捷，等．肾小球薄基底膜病与遗传性肾炎的超微病理诊断［J］．电子显微学报，2000，19（6）:758-763．

［10］刘景红，王晓红．小儿IgA肾病与肾小球基底膜变薄［J］．中华肾脏病学杂志，1999，15（1）:29-31．

［11］陈振斌，梁平，庄永泽，等．IgA肾病临床表现与肾小球超微病理改变的关系［J］．福建医科大学学报，1999，33（1）:13-25．

［12］黎磊石，刘志红，俞雨生，等．从临床角度认识系膜IgA肾病［J］．中华肾脏病杂志，1992，8（2）:106-109．