肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征的中医药诊疗进展

袁文玲

（江西中医药大学，江西 南昌）

0 引言

肠易激综合征(irritable bowel synclrome, IBS)以腹痛、腹部不适和排便习惯的变化为临床特点，同时伴随着大便形状改变，可持续性存在或间歇性发作，本病电子结肠镜检查一般无器质性病变，属功能性肠病。IBS目前已被认为一种具有特殊病理生理基础的身心疾病，其难治愈、易复发的特征不仅影响患者的生活质量,也给社会带来巨大的经济负担。IBS在全球的患病率约为11.2%[1]，因而可知，患肠易激综合征的人群在世界上仍然占很大一部分。在祖国医学中，腹泻型肠易激综合征（Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）属中医学“腹痛”“腹泻”范畴，研究显示肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征多因肝气郁结，疏泄不利，脾气因之运化失职，水湿并入大肠引起泄泻。IBS-D反复发作，导致免疫功能下降，近年来运用疏肝健脾的方法在IBS-D的治疗上取得了很好的疗效，现通过文献回顾探讨肝郁脾虚与腹泻型肠易激综合征之间的相关性，以期能为该病防治提供一种新的思路。

1 中医辨证与肠易激综合征的相关性

中医辨证是指在中医基础理论指导下，综合分析总结临床病情资料，对证候加了判断，为诊断疾病提供根据的一种思维过程，即确定属于何种证候的过程。它属于综合分析周围环境、正气强弱与疾病特点的诊断方法，是贯穿疾病发生发展的思维模式[2]。肝郁脾虚属传统中医辨证论治中的脏腑辨证，有关脏腑辨证的理论在《内经》里开始出现记载，而张仲景在《金匮要略》中将脏腑辨证的理论运用于临床，为脏腑辨证奠定了基础。《医学求是·五行》曰：“肝木不升则克脾土。”说明肝主疏泄，脾主健运，肝气郁结不舒，横逆侵犯中州脾土，致脾运化水湿功能失常，水停肠道，从而导致腹痛而泄。肝郁脾虚以胸胁作痛、情绪不宁、腹胀或痛、便溏、舌质淡胖或边有齿痕、脉弦等为主要辨证依据。赵歆等[3]通过对不同地区常规体检人群进行问卷调查并分析整理，发现亚健康状态下肝郁脾虚证发生率7.16%,且女性高于男性。余大强等[4]通过运用辨证施治法治疗肠易激综合征(腹泻型)36例,并与同期25例肠易激综合征服用得舒特作对照,结果在36例IBS-D中总有效率为88.9%,其中肝郁脾虚型为90.9%,说明辨证论治在肠易激综合征的诊疗上具有重要作用。

2 中医对腹泻型肠易激综合征的认识

2.1 历代医家对肠易激综合征的认识

肠易激综合征在中医学上无明确记载，但近现代医家根据其症状体征，将腹泻型肠易激综合征归纳到“泄泻”“腹痛”的范围。中医对于泄泻、腹痛的研究历史久远，历代医家对其病因、病机及治则、治法都作了详细的描述。泄泻指排便次数增多，粪质稀薄或溏或软，甚至泄如水样为主证的病证。《内经》始称为“泄”，汉唐之前，各家医家将泻与痢混称，直到隋·巢元方在《诸病源候论》中第一次提出将泻与痢区分开，宋代以后，泄泻成为统称。《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，…虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”由此可以看出，脾胃虚致运化水湿功能失调或内生湿浊而泄。《医方考》曰：“泻责之脾, 痛责之肝, 肝责之实, 脾责之虚, 脾虚肝实, 故令痛泻。”指出泄泻的形成主要与肝脾二脏的有关，二脏相辅相成、相互制约。脏腑之间互相影响、共同作用于疾病的发生发展过程。

2.2 近代医家对腹泻型肠易激综合征诊疗方法的认识

黄绍刚教授等[5,6]认为肠易激综合征与肝、心、脾胃、肺、肾五脏相关，并提出心神失调是难治性IBS-D的根本因素，但肝郁脾虚是IBS的核心病机，同时运用聚类分析的方法通过对240例IBS-D患者进行临床调查，得出IBS-D主要证型为肝郁脾虚证、脾胃气虚证、脾肾阳虚证和脾胃湿热证，而肝郁脾虚证占比最高，占46.7%。徐飞等[7]认为脾主卫，脾脏的功能是卫气防御作用的外延，脾虚则卫气弱，随之抵御外邪的作用减弱，所以临床上治疗IBS-D采用补脾气以益卫气，扶脾气以驱邪外出，是“脾主卫”理论的运用。刘慧等[8]通过分析总结国内外文献，发现中医在运用疏肝健脾相关方剂治疗腹泻型肠易激综合征方面优于西医药物。何凝[9]通过对114例IBS-D患者进行随机平均分组，观察组采取疏肝健脾化湿法治疗，对照组予以西药治疗，结果显示运用疏肝健脾化湿法治疗的患者其治疗的总有效率高于西药治疗患者。王新月教授[10]认为本病肝郁脾虚为基本病机,疏肝健脾同时兼用风药,当治疗无果时，提出运用活血祛浊法同时注重对患者的心理疏导，正如《景岳全书》曰：“若思郁不解致病者,非得情舒愿遂,多难取效”。陶琳等[11]通过临床研究发现健脾疏肝法针对肝郁脾虚型IBS-D患者，具有缓解临床症状、提高生活质量的优点。李彦龙等[12]和蔡立军等[13]都认为疏肝健脾补肾是治疗IBS-D的有效方法，但在治疗过程中，李彦龙同时还注重情志病的调摄。甘辉虎等[14]认为肠易激综合征多与情绪相关，除外疏肝健脾，还应配合心理、行为治疗。分析以上临床研究报道可知近代绝大部分医家以疏肝健脾为主要治疗方法，辅以温肾、祛湿、调摄情志等法，在治疗IBS-D取得了显著疗效，这也反映出肝郁脾虚在肠易激综合征患者中是最为常见的证型，而心理、心情因素是其反复发作、迁延不愈的关键因素。通过疏肝健脾、扶住正气可以提高机体免疫功能，从而改善肠易激综合征的症状以提高治愈率、减少复发。

3 腹泻型肠易激综合征的中医药治疗

3.1 汤药疗法

翁棉伟等[15]以自拟肠宁方治疗35例肝郁脾虚型IBS-D患者，结果显示中药组在有效缓解症状、改善整体病情及肝郁脾虚证候均优于西药组。尹秋凤等[16]以加味四逆散加减，运用疏肝理脾、透邪解郁的方法治疗86例肝郁脾虚型IBS-D患者，结果显示加味四逆散可降低血清炎性因子，改善IBS-D患者病情和提高生活质量。赵海燕[17]通过临床观察安肠汤加减治疗肝郁脾虚型IBS-D患者，结果发现安肠汤可提高临床疗效，改善病情，减少复发率，还可降低血CGRP和VIP，改善患者心理状态。王雅霄等[18]以痛泻要方为主方加减，采用补脾柔肝、祛湿止泻之法治疗48例肝郁脾虚型IBS-D患者，结果显示中药组的症状得到明显改善，复发率降低。加味痛泻要方还能调节此类患者的血清降钙素基因相关肽和内皮素含量[19]。郑淑均等[20]认为IBS-D病程较久,泄泻日久迁延不愈, 脾胃虚弱, 中气下陷，临证采用补中益气兼柔肝理脾之法，以补中益气汤合痛泻要方加减治疗IBS-D，取得良好效果。综上所述，可知通过疏肝理脾改善肝郁脾虚型IBS-D患者的临床症状，提高治疗效果，减少复发率。

3.2 其他疗法

李浩等[21]运用脐灸疗法治疗30例肝郁脾虚证IBS-D患者，取神阙穴隔药饼灸，结果发现脐灸疗法可以改善患者情志,疗效确切，复发率较低。寇吉友等[22]针药结合治疗IBS-D肝郁脾虚证患者60例，随机分为治疗组和对照组，治疗组取穴天枢、足三里、太冲、公孙、三阴交等进行针刺,同时服参柴止泻汤，对照组予以西药治疗，结果显示治疗组能明显降低P物质(SP)及五羟色胺(5HT)水平，且治疗总有效率高于对照组。赵娟娟[23]通过临床观察穴位埋线治疗60例肝郁脾虚证IBS-D患者发现穴位埋线可明显改善患者临床症状，特别是肠道症状。裴丽霞等[24]通过临床观察发现针灸治疗对IBS-D肝郁脾虚证患者具有改善症状、调节机体整体状态的作用。吴晓亮等[25]通过针刺治疗40例肝郁脾虚型IBS-D患者，随机将患者分为针刺组与药物组，针刺组取天枢、足三里、上巨虚等穴，结果显示针刺组临床疗效更为明显，针刺能够促进IBS-D患者Th1/Th2恢复动态平衡。崔博[26]通过临床观察电针结合调神组穴针刺治疗IBS-D肝郁脾虛证患者发现对于此类患者电针结合调神组穴针刺在改善症状、改善患者精神状态方面优于普通针刺。以上说明中医脐灸、针刺、穴位埋线等外治法能改善患者的临床症状，调节神经精神状态，调节机体内环境，提高IBS-D的治疗效果，减少复发率。

4 结语

虽然IBS的病因与机制尚不确定，但中医在诊治肠易激综合征上取得了较为显著的成果。在现代医学病因学上, 中医对IBS-D病因病机、辨证分型做了更深刻的探讨,并取得了显著效果。但由于肝郁脾虚证与IBS-D的相关性研究罕见于报道，且在动物模型研究中较难实施，其致病机理和相互间的关联性尚缺乏证据。IBS-D虽呈良性过程，一般不会严重影响全身情况，但症状的反复发作，严重影响患者日常生活的质量，引发或加重患者抑郁或焦虑心理。通过对相关文献进行分析总结，对于肝郁脾虚型IBS-D的诊治，应在辨证、辨病论治的基础上，结合患者的心理精神状态，能在疾病的防和治中获得更好的疗效。并能在IBS-D的发生发展中做到未病先防、既病防变、病后防复。现代中医药治疗IBS-D方法众多, 一般分为内治法和外治法，内治法有中医经典方、医者自拟方等, 外治法包括针刺、艾灸、穴位埋线等等。在肝郁脾虚型IBS-D的治疗上，绝大多数医者都采用疏肝、理脾、止泻等法作为基本疗法，又针对有抑郁焦虑状态的患者采取情志及心理治疗，并且取得显著效果。可见，中医药在诊治IBS-D（肝郁脾虚证）上具有明显的优势。