腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗儿童青少年胆囊结石的效果观察

黄志军, 徐立群, 穆向明, 时 坤, 黄 卫, 蒋浩海,刘艳红, 张春晖, 陈海涛

(江苏省盐城市第一人民医院 普外科, 江苏 盐城, 224005)

近年来，随着人们膳食结构及饮食习惯的变化，胆石症、胆囊炎的发病率明显上升且发病趋于年轻化。与此同时，以往临床少见的儿童青少年胆囊结石的发病率呈现不断上升趋势，关于此类患者治疗时是否需进行胆囊切除临床尚无定论。本研究对25例儿童青少年胆囊结石患者实施腹腔镜联合胆道镜直视下保胆取石术治疗，取得了良好的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年3月—2018年3月本科收治的25例儿童青少年单纯胆囊结石患者的临床资料，其中女8例，男17例，年龄8～16岁，平均12岁。本组患者中, 4例有溶血性疾病史, 2例因呼吸道感染而过量使用头孢曲松钠。25例患者均有胆绞痛发作病史，术前经B超或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊单纯胆囊结石，胆囊收缩功能良好，排除胆道异常、胆囊化脓、坏疽穿孔及急性胰腺炎可能，并排除心、肺功能异常及凝血功能异常者。术前充分告知患者及家属腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的利弊，不排除术中切除胆囊及术后胆囊结石复发的可能。

1.2 手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉，取头高足低左倾仰卧位，在脐孔下缘做1个5 mm切口，穿刺置入 Trocar, 作为5 mm腹腔镜通道，成功建立气腹后，在腹腔镜监视下取剑突下10 mm切口及右肋缘下近胆囊底5 mm切口，分别置入相应Trocar。10 mm Trocar供手术器械和胆道镜使用, 5 mm Trocar供器械使用。先探查腹腔，确定胆囊周围无严重粘连、坏疽、明显解剖变异，胆囊壁光滑，无明显水肿增厚，符合保胆指征。用电钩于胆囊底做1个长1.0～1.5 cm的切口，以吸引器吸出胆汁，尽量避免胆汁污染腹腔，可在胆囊底部置入1块小纱布。插入胆道镜，观察胆囊黏膜情况及胆囊结石数量、大小及位置。胆道镜下一般用取石篮网将结石取出，尽可能避免使用取石钳，防止夹碎结石而掉入胆总管内。泥沙样结石主要通过反复生理盐水冲洗、吸引取尽。最后，检查胆囊管开口有无胆汁涌出，胆囊黏膜有无出血，一般用4-0抗菌薇乔线连续缝合胆囊底切口，注意观察有无出血、胆漏等，温氏孔常规放置腹腔引流管。自剑突下切口拉出结石袋，缝合切口。将取出结石送病理检查，分析结石成分。

2 结 果

本组25例患者成功施行微创保胆取石术，成功率为100%; 患者术后均恢复良好，各项生化指标正常，未发生严重并发症; 术后胆绞痛症状明显好转; 术后1周内复查B超示无结石残留; 患者住院时间为4～7 d, 平均5 d, 切口愈合良好。术后病理结果提示，4例有溶血性疾病的患者胆囊结石为胆色素结石，2例过量使用头孢曲松钠的患者以药盐沉积结石为主, 8例为胆固醇结石, 11例为混合型结石。术后随访6～12个月，胆固醇结石和混合型结石患者术后服用熊去氧胆酸半年[10 mg/(kg·d), 每晚服用，连续5 d, 停药10 d, 15 d为1个周期]，同时调整饮食结构，改善血脂异常; 药盐沉积结石患者停用头孢曲松钠; 有溶血性疾病的患者予积极治疗原发疾病，但仍有1例于术后1年复发，行腹腔镜下胆囊切除治疗。

3 讨 论

儿童胆石症最早由GIBSON J[1]于1737年报道，是指胆道系统结石所致的胆道炎症，以胆绞痛为主要临床症状，伴呕吐、发热甚至黄疸等次要症状，但也有不少患儿症状并不典型，B超检查是其首选辅助检查方法[2]。儿童胆囊结石属临床少见病，发病率为0.1%～1.0%[3]。但随着肥胖儿童的增多，儿童胆道结石病呈增多趋势，肥胖儿童和青少年的胆囊结石患病率可能高达2.0%[4]。儿童胆石症的病因较多，主要与胆道畸形、溶血性疾病、肥胖、胎儿期发病学说、药物因素、家族性因素等有关[5]。溶血性疾病一直被认为是引发儿童胆石症的最主要原因之一[6]。但相关研究[7-8]显示，至少25%的肥胖者存在胆囊结石，而儿童青少年时期的肥胖是儿童青少年胆石症最主要的危险因素。目前，肥胖已被列为胆囊结石的绝对危险因素之一[8]。本研究25例患者中，19例为肥胖引起的胆固醇为主的结石(包括胆固醇结石、混合型结石)，占76%, 溶血性疾病者4例，占16%, 头孢曲松钠过量使用者2例，占8%。因此，儿童青少年胆囊结石的病因与成人胆囊结石有着明显不同，与胆囊本身因素关系不大[9]。

胆囊结石的治疗方式分为保守治疗和手术治疗。对于部分原因引起的胆结石如药物性结石来说，保守治疗是有效的，但保守治疗对大部分胆囊结石的疗效不确切，复发率高，此外小儿胆囊管和胆总管相对较窄，易引起急性嵌顿梗阻，故手术是治疗小儿胆结石的主要手段[9-10]。胆囊是一个复杂的消化和免疫器官，过去人们仅认为胆囊具有浓缩胆汁、排出胆汁、参与消化和调节缓冲胆道压力的作用[11-12]，但随着对胆囊功能研究的深入，临床发现胆囊还具有重要的免疫功能，胆囊黏膜能分泌IgA抗体，此抗体作为胆道及肠道IgA抗体的主要来源，对胆道系统及大肠、小肠的免疫防御功能具有重要作用[13]，因此不能轻率切除胆囊。儿童青少年正处于身体发育阶段，切除胆囊易导致消化不良、胆汁反流性胃炎、胆囊切除术后综合征等，势必影响患者的正常生长发育。此外，长期观察研究[14]结果显示，胆囊切除还有引起肠道肿瘤的潜在危险。

腹腔镜下联合胆道镜行保胆取石术是近年来兴起的一种保留胆囊功能的手术，具有以下优点: ① 微创手术，去除结石、解除病因的同时可保留胆囊的生理功能，且手术损伤小，手术视野更清晰，术中出血量少; ② 可明显减少因胆囊切除引起的并发症，如胆漏、胆管损伤、出血等; ③ 术后排气时间短，疼痛轻，恢复快，住院时间短。但该术式也存在一些弊端: ① 手术适应证范围较狭窄，对患者的选择要求较高; ② 患儿年龄太小时，腹腔空间不够，对设备及技术均有较高要求; ③ 保留胆囊后，胆囊结石可能复发。

目前，保胆取石手术的争议点主要在于术后胆囊结石复发率较高。为降低内镜下保胆取石术后的结石复发率，临床医生应严格把握手术适应证，对胆囊液区消失、胆囊无正常收缩功能、胆道有畸形、急性期胆囊壁厚度大于5 mm等患者均应放弃保胆手术。结石成分主要为胆固醇的患儿可于术后服用熊去氧胆酸药物，并接受饮食干预。熊去氧胆酸能升高胆汁中胆酸浓度，抑制胆固醇结晶形成，促进胆固醇结石溶解，且还能明显减小胆囊壁厚度，明显增强胆囊收缩功能，显著减轻胆囊的炎症反应[15]。

综上所述，胆囊是人体重要的消化及免疫器官，临床治疗儿童及青少年胆囊结石时，对于是否行胆囊切除应慎之又慎。腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术操作简单、疗效确切、安全可靠，是治疗儿童青少年胆囊结石的有效方法。