腹膜透析并发腹膜炎的护理干预

沈玉琴，况东紫

（孝昌县第一人民医院，湖北 孝感 492100）

0 引言

腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、外口或隧道感染以及操作不规范等原因造成致病原侵入腹腔内急性感染炎症。尽管近年来，越来越多的尿毒症患者愿意选择腹膜透析，由于腹透操作简单，无需建立血管通路，避免穿刺带来的痛苦，而且能持续肾脏替代治疗，残肾功能保存较好。随着腹透技术的发展，虽然腹膜炎的发生率有了显著下降，但腹膜炎依然是腹膜透析的首要并发症，是导致患者死亡和退出腹透的主要原因[1]。严格遵循腹透换液操作流程和腹透护理常规进行操作是减少腹膜炎的关键。因此，作为肾内科的医务人员来说，做好腹膜透析患者的管理，预防腹膜炎的发生具有非常重要的意义，针对本院2013年10月至2018年9月发生腹膜炎情况分析如下。

1 资料与方法

2013年至2018年9月笔者所在的医院肾病科46例腹膜透析治疗且2个月以上的患者。患者平均年龄为65岁。透析时间在2-60个月，平均年龄在50岁上下，其中5例病人发生腹膜炎共10次。

1.1 诊断腹膜炎的标准。下列三项中符合两条诊断可成立：①腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。②透出液中白细胞计数＞100×106/L；③检出致病菌。

1.2 观察。①通过询问了解患者居家环境及操作流程以及隧道出口护理、操作过程中手卫生是否落实等等。②腹腔感染，大便情况，是否有便秘、腹泻；③营养不良，患者的饮食情况；④其他并发症。

1.3 治疗方法。当透析液浑浊且伴有腹痛时，立即抽取腹透液进行化验。透析液中加入抗生素留腹根据药敏试验给予抗生素腹腔给药治疗，可采取连续给药或间歇给药，具体给药方式遵医嘱。

2 腹透并发腹膜炎的原因

2.1 操作不规范。针对我院发生的10例腹膜炎发现操作不规范是主要原因，其中出口处感染占腹膜炎原因的10%-25%，无菌观念和操作环境差，操作前未洗手、戴口罩、帽子，手指甲过长，换液操作间没有紫外线消毒的设施，短管没有按时更换，出口处护理落实不好。

2.2 胃肠道的感染。重视胃肠道病变的预防与处理，预防肠源性感染很关键。避免发生便秘、腹泻和肠道感染。所有涉及腹部或盆腔的操作之前应排空腹膜透析液，腹腔脏器感染或者女性盆腔感染时，细菌可直接进入腹腔，增加了腹膜炎的感染机会，致病菌种类也随着抗生素的大量应用而不但地发生变化[2]。致病菌革兰阳性菌是腹膜相关性腹膜炎的主要病原菌，年龄偏高、糖尿病肾病及糖尿病史是导致腹膜透析并发感染的主要危险因素。

2.3 营养因素。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和病死率增加的重要因素。发腹膜炎时蛋白丢失增加5-10倍腹膜增厚腹腔分隔有效透析面积下降透析效能丧失超滤量下降如不注意调整饮食及透析方案，会导致心衰发生因此，改善患者营养不良是预防腹透相关腹膜炎的重要措施之一。推荐蛋白质摄入量为0.8-1.0 g/kg/d。限制液体的摄入，尽可能食用含钠少的新鲜食物。

3 护理

3.1 规范操作。遵守严格无菌原则。教育患者采用正确的无菌技术，尤其是正确的洗手法、戴口罩。使用的双联系统接头及连接短管接头、碘伏帽内部必须保持无菌状态，如果操作过程中，不小心触碰到无菌部位，必须进行更换。在换液操作的二部：连接时，我科责任护士教会患者按五部五个字：夹、捏、拧、拉、接。进行连接，同时强调双联系统及碘伏帽与短管相连接时短管朝下，防止空气中灰尘污染短管的接头，患者容易理解，操作起来简单，易记。当然，操作室的环境一定要严格要求，必须保持洁净，每天开窗通风，紫外线消毒至少两次，透析交换的场所应干净、光线良好、通风、操作时关门窗、电扇、空调，禁止有人随意走动，避免换液时接听电话，减少空气中细菌的流动，不要养宠物。

3.2 疼痛的护理。发生腹膜炎时，往往伴随腹痛症状，要指导患者了解发生腹膜炎的诱因，症状体征以及预防措施，以取得患者的配合。观察插管周围皮肤有无红肿，渗出液，观察透出液的颜色，透出液变浑浊是最早出现和最常见的症状，发生率为90%，如果患者出现明显的腹痛，为了缓解疼痛症状可以适当地使用腹膜透析液冲洗腹腔，但一般不超过三次，多次的腹腔冲洗可能导致腹腔内抗炎物质大量丢失，并不利于腹腔炎的控制。抽透出液检查常规，遵医嘱给予肝素、庆大霉素加入透析液抗炎，保持引流管低于腹腔，防止逆流，透析液留腹期间应夹闭管道[3]。

3.3 隧道出口护理。行出口护理前应严格落实手卫生，出口处进行评估，检查有无感染，备齐用物，用碘伏消毒，生理盐水清洗，再用无菌敷料覆盖，炎热的夏天，每日护理出口。保持皮肤清洁，每天更换内衣，避免穿掉色掉毛的衣服，淋浴时要用干净的水从上至下淋浴，禁止盆浴，不得将出口处浸泡在水中。如果发生感染，根据情况合理局部使用抗生素软膏或口服抗生素。

3.4 透析导管与外接短管的护理。每半年更换短管，如果发生破损等异常情况及时更换，注意导管与外接短管一定要紧密连接，避免脱落，采用减张固定法固定导管，避免牵拉和损伤出口，固定时要顺着导管和外接短管的自然走势，不要弯曲、压折。避免使用剪刀等锐器拆除胶布固定，以免误伤导管。

3.5 避免肠道感染。本组其中两例是因肠道感染引起的，告知患者应注意饮食卫生，食物一定要新鲜，烹饪时要煮透，不吃隔夜变质以及刺激性的食物，避免胃肠道感染，发生感染，一定要积极治疗。保持大便的通畅，预防便秘，便秘时充满粪便的肠管会压迫腹透管，使透析液灌入和排出发生障碍，同时细菌会穿透肠壁进入腹腔引起腹膜炎。多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜，玉米、暑类、青菜、香蕉、苹果等，每天可以选择几种食物搭配，以刺激胃肠道蠕动，加快粪便排除[4]。

3.6 加强营养。腹透每天要丢失蛋白，嘱患者多食优质动物蛋白，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等，食物一定要清洁、新鲜，避免生冷食物，节假日避免暴饮暴食，注意加强营养，提高免疫力。

3.7 培训再教育。加强病人及家属的培训再培训，腹透护士严格遵循腹透患教之“七天培训”，患者出院前操作考核，直到考核合格方可出院。自觉遵守操作流程。培训的形式可以针对患者的情况，可以进行一对一培训、手把手教患者换液操作，也可以利用PPT集体授课。针对患者存在的问题给予集中反馈，让患者在讨论中加深印象。达到有效的培训[5]。

4 结论

腹膜透析并发腹膜炎仍然是护理上需要重视的问题，腹膜炎的发生多与家属及患者换液操作不当、接触污染、肠道炎症及操作不规范等原因。因此，严格培训再教育是减少腹透感染的有效方法，通过技能培训和无菌观念以及对出院的腹透患者进行随访，从而提高腹膜透析质量，保护腹膜功能，告知患者如发现透析液浑浊且伴有腹痛时，立即来院治疗，以防止透析效能丧失 ，超滤量下降，如不注意调整饮食及透析方案，会导致心衰发生。在家做好出口护理，腹透护士专人负责居家随访工作，督促定期门诊随访。更好地让腹透患者腹膜透析做的好，做的更长。