再次经尿道膀胱肿瘤电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的研究进展

吴汉潮，张雄伟，王强

（广西贺州市人民医院 泌尿外科，广西 贺州 542899）

0 引言

作为一种泌尿系肿瘤，膀胱肿瘤在医学临床上较为常见，产生膀胱肿瘤的诱因较多，且其疾病的机制也较为复杂，在发病率方面男性要比女性高些，同时中老年也占据了较高的比例。患者在发病早期时，并不会出现较为明显的临床症状，而是在病情不断发展的过程中逐渐显现出疼痛以及血尿的情况，且患病多为移行上皮细胞癌[1]。一般而言，在膀胱底部口以及三角区位置较常发生膀胱肿瘤，同时伴有的症状为尿道肿瘤、输尿管、肾盂等，其症状可以是同时存在或者先后出现。据统计，膀胱肿瘤的发病率呈现出逐年上升的趋势，因此在确诊时就要进行及早治疗。

对膀胱癌进行分级和分期诊断的主要方法，是进行经尿道膀胱肿瘤电切术，通常情况下，无法对根治性膀胱全切术、膀胱部分切除术进行耐受的患者、以及低分期、低分级的非肌层浸润性膀胱癌患者，都可实施经尿道膀胱肿瘤电切术，可以帮助患者减少出血，进一步减缓其病情发展[2]。在当前临床治疗中，主要还是采取经尿道膀胱肿瘤电切术对非浸润肌层膀胱癌患者进行治疗，其方法能减少对患者的损伤，且在术后也能较快恢复，更为重要的是保留了膀胱，可以有效提高患者的生活质量，具有较高的重复性。此方法在对膀胱肿瘤患者实施分期、分级后，可以对实施根治性膀胱全切术形成指导意见。

1 电切术的主要治疗方法

对于非浸润肌层膀胱癌患者而言，对其的治疗方式主要是实施手术治疗。手术方法可大致分为6个部分：①在经尿道膀胱肿瘤切除术实施之前，应对电切镜进行彻底检查，查看是否在备用的状态中，把电切镜镜头设置到30°，此时为最适宜角度。同时，对电切镜的电切效果以及手术室中的照明状况进行检查。②对手术中使用到的高频发生器进行调整，使其频率达到200万次/秒，在电切器的位置上进行安装脚踏开关，检查电切器发出的声音。对于电凝以及电切的声调进行调整，使其发出不同的声调，便于医师在进行手术时以声调的不同来对踏脚进行判断[3]。③以离子前列腺电器仪如奥林巴斯等实施电切，在进行手术的过程中实施冲洗，冲剂为0.9%氯化钠溶液，对于膀胱内的灌洗液量进行有效控制，使其保持在100-200 mL之间，另外，应确保膀胱处于低压力状态下，可以减少发生膀胱穿孔。④在实施经尿道膀胱肿瘤电切术之前，需对其膀胱肿瘤做好分级和分期，一般而言，浅性膀胱肿瘤达到低分期和低分级时，均可进行经尿道电切。⑤使用电切环将肿瘤基底部以及膀胱肿瘤共同切除，在膀胱周边1-2 cm的正常膀胱组织也需进行切除，范围可到达深肌层位置，也可对全部肌层进行切除。

2 电切术的疗效及优势

膀胱肿瘤疾病的最大特征，在于其具有多中心性以及反复性，其中较多常见的是上皮细胞癌症，而上皮细胞癌症以及膀胱癌症均为浅表性的癌症，因此对其的治疗方法，主要以高强度的电流来达到迅速加热的目的，以此促使肿瘤组织发生汽化。发生高强热的肿瘤组织不仅可以对周围的出血量达到控制的效果，更能杀死肿瘤，阻碍液体的吸收，从而形成切割的效果。经尿道膀胱肿瘤电切术在实施汽化时，具有切割快的优点，特别在控制出血量方面更具有优势。在进行电切时，一方面可以杀死浸润性肌层肿瘤细胞，另一方面出现的凝固层也可以对附近的淋巴管以及小血管进行封闭，从而降低了肿瘤转移的发生率。

3 使用电切术需要注意的问题

在手术治疗中，膀胱肿瘤电切术属于较复杂的手术之一，影响手术的因素也较多，因此，在实施经尿道膀胱肿瘤电切术时，需要做好以下工作：①经尿道膀胱肿瘤电切术在实施过程中，其电切方向在经过患者膀胱侧壁时容易导致闭孔神经反射，最终发生膀胱穿孔，所以，手术时医师需要采取快速点式的电凝法和电切法，防治发生膀胱穿孔，进一步确保患者的手术安全性[4]。②若是发现患者具有多发肿瘤的状况，应依据“先简后难”的切除原则，观察患者肿瘤的大小、数目、位置、难易程度等，再以此为依据制定好切除方案，避免发生肿瘤遗漏的情况。同时，电切肿瘤时，最开始切割的位置应选择患者肿瘤的底部，此做法可以防治电切上面的肿瘤而导致出血过多，在手术进行的后面影响到医师继续切割的视线。若是患者肿瘤的体积较大，而无法完全清晰的查看其肿瘤底部，不利于从底部开始切割时，可以选择从肿瘤的侧面开始逐刀实施切割。③特殊的患者采取特殊的方式。例如，若是患者的肿瘤位置在输尿管开口周围，可以选择以低电流的电切刀实施切割，需要注意的是防止电凝烧灼，避免发生输尿管开口处狭窄、或者是膀胱输尿管反流的情况。④医师在进行手术的过程中，需要确保良好的视野，同时使用电机时，要尽可能的进行缓慢移动，确保止血之后再实施下一步的电切。为了达到术后减少出血的目的，在进行手术的尾声时，可以适当的降低膀胱灌注力，才能更好的发现静脉出血和小的出血点，并及时进行处理。⑤通常情况下，膀胱颈前方位置的膀胱肿瘤是最难进行处理的，其肿瘤大多位于耻骨联合的后面[5]，医师可以在耻骨上区进行加压，促使肿瘤发生下垂，进而到达电切襻位置，也可以采用取头低位的手术台，有利于医师进行手术。

4 再次经尿道膀胱肿瘤电切术的疗效

在临床上，膀胱癌患者的主要症状为尿痛、尿急、尿频等，对于此疾病可以通过活检以及膀胱镜检查进行诊断，辅之以实验室检查、影像学检查等进一步确诊。依据其浸润深度可将膀胱癌分为基层浸润性膀胱癌以及非肌层浸润性膀胱癌。对其疾病的治疗主要采取经尿道膀胱肿瘤电切术，特别是属于非浸润性膀胱癌的低危险度患者，在手术后实施膀胱灌注化疗。若是患者出现反复复发的情况，可选择根治性膀胱切除术。对于膀胱癌患者而言，实施手术后的复发率较高，而对其进行膀胱灌注后，可以帮助患者减少复发的频率，进一步延缓复发时间，即使如此，仍然无法阻碍肿瘤的发生。

由于膀胱癌患者具有较高的复发率，因此在对其进行治疗时，临床上主张在首次手术过后的一段时间，可以再次实施经尿道膀胱肿瘤电切术，从而进一步减少患者复发的频率和延长时间，同时还可以更加明确病理分期。膀胱癌患者在手术后发生复发的原因可能在于肿瘤种植、新发、残留的影响，也可能是操作者技术水平的不同，造成手术后具有部分肿瘤残留，形成分级、分期误差，最终对治疗效果产生影响。实施再次经尿道膀胱肿瘤电切术，可以将首次手术后残留的肿瘤进行有效切除，更可以对新发肿瘤进行及早发现，进一步延缓患者复发的时间，降低膀胱癌患病死亡率。可以在手术后2至6周内实施，此时可以对残留的肿瘤进行及早发现，提高患者的预后效果，提高患者生存率。

5 再次经尿道膀胱肿瘤电切术的其他研究进展

在国内，针对再次经尿道膀胱肿瘤电切术的研究还较少，并且临床数据也相对缺乏。当前存在以下几种观点：①膀胱癌术后复发案例大多处于早期，且主要是由于没有及时察觉微小肿瘤、切除不彻底或者是之前的原位癌，从而造成残余肿瘤。相关研究显示，通过参加培训课、增加手术助手、在术中使用摄像头等，可以使医师更好帮助的患者降低复发率。所以，可以通过增加首次电切疗效，从而减少形成肿瘤残余，尽量减少进行二次经尿道膀胱肿瘤电切术。②在进行首次电切时，由于膀胱壁的层次已经受到破坏，同时反复膀胱灌注以及发生术后粘膜炎症反应，容易使残存肿瘤和正常组织发生混淆，在进行手术时医师难以进行辨认，最终增加了膀胱出血或者穿孔的发生率，所以，对于残留肿瘤难以进行发现和切除。③部分研究认为，进行二次经尿道膀胱肿瘤电切术时，已经再一次伤害了膀胱壁以及膀胱粘膜，导致脱落肿瘤细胞可以进行再次种植，使肿瘤发生率进一步增加。同时，由于膀胱在短时间内被实施两次手术，会导致其膀胱壁变薄，患者也承受了二次痛苦，增加其治疗费用及经济负担。因此相对于实施二次经尿道膀胱肿瘤电切术而言，或许提高首次电切治疗质量，降低膀胱癌的复发率将可能成为新的发展方向[6]。

在如何提高初次电切手术质量方面，对多发肿瘤可以由远到近、由大到小为原则，即先对远处或者较小的肿瘤进行切除，再对较大或者近处的肿瘤，防止发生创面渗血，进而使医师视野不清，实施手术的难度加大。若是存在较小的肿瘤，尽可能的一次性切除干净，若是较大的肿瘤，可以分步骤进行切除，对突起部分实施切除，再对基底部分完全切除，最后对肿瘤周围组织进行切除。完成之后，将其切除后的三个部分进行病理检查，需要注意的是，应分开送检肿瘤周围的肌层组织以及基底部分，防止由于取材不足而导致低估了病理分期。另外，还可以通过加大视野、增加助手等方式，减少可能发生的肿瘤残余。同时，首次电切手术完成之后需即刻进行膀胱灌注化疗，减少发生脱落肿瘤细胞再种植的情况，手术后持续性实施膀胱灌注治疗，对于没有发现的微小肿瘤以及残留肿瘤细胞实施化学阻断[7]。

6 结论

作为一种常见的泌尿外科肿瘤，膀胱癌在老年患者中的发病率较高。而对非浸润肌层膀胱癌的治疗方法，主要是采取经尿道膀胱肿瘤电切术，相对于以往的手术方法而言，经尿道膀胱肿瘤电切术具有较多优势：进行手术的时间较短，并且在手术时能够确保医师的视野清晰，对患者造成的损伤较小，缩短患者的恢复时间，具有较高的安全性以及生存率，同时确保复发率较低。相对于老年患者而言，传统的开放手术并不具备优势，最好选择经尿道膀胱肿瘤电切术进行治疗。若是在首次手术后再次发生复发，可实施再次行经尿道膀胱肿瘤电切术，可以有效延缓患者复发的时间，延缓疾病进展率、进一步降低患者的复发率，从而提高患者的生存质量。