抗凝血酶III与脓毒血症相关性的研究

肖晶，何玲

（昆明医科大学第二附属医院 儿科，云南 昆明 650101）

0 引言

脓毒血症（sepsis）是指由一系列可导致宿主有害反应的微生物病原体感染引起的全身炎症反应综合征，严重时可发展至脓毒性休克和/或多器官功能障碍，国外研究报道，ICU中脓毒症的发病率为0.3%，病死率为25%，并发脓毒性休克患者的病死率可达80%[1]。

1 脓毒血症与内皮细胞

血管内皮细胞（VEC）是最先受到感染侵犯的部位，是脓毒症或脓毒性休克发生、发展的重要细胞，VEC受到刺激后，通过释放多种细胞因子及黏附因子，从而激活全身炎症反应和凝血系统，在正常情况下，VEC可以分泌多种活性物质，这些活性物质之间相互协同、拮抗，共同参与调控促凝与抗凝系统，使之处于动态平衡中，从而维持正常的血液循环[2]。炎症-抗炎因子平衡学说认为，当机体受到不利刺激时，炎症反应系统和抗炎系统同时被启动，炎症反应作为机体的保护反应机制，大量释放促炎细胞因子，抗炎系统则牵制和调控炎症反应，但脓毒血症可打破这种平衡，当感染进展至脓毒血症时，炎症反应失控，大量炎性因子释放入血，导致全身炎症反应，甚至进一步发展至多器官功能衰竭。上述炎性细胞因子包括前炎症因子和磷脂，研究证实，细菌外膜中的内毒素脂多糖（LPS）是脓毒血症最重要的启动因子[3]，受细菌感染的细胞破裂后，内毒素被大量释放入血，刺激单核/巨噬细胞释放前炎性细胞因子如巨噬细胞移动抑制因子（MIF），通过磷酸化的级联途径激活胞浆磷脂酶 A2（cPLA2），cPLA2又可诱导花生四烯酸的释放，进而产生炎症级联反应；细胞膜上的脂多糖结合蛋白 （LBP）/CD14识别LPS，经过调控后，最终可使细菌对 LPS 的敏感性增强，经一系列级联反应，多种炎症介质如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-10等释放入血，导致全身严重炎症反应，这些炎症介质可激活VEC，被激活的VEC又可通过表达多种细胞因子及黏附因子反作用于自身，引起内皮的损伤。

2 脓毒血症与肝细胞

肝脏作为内毒素的主要解毒器官，在脓毒症与器官功能损害的发生、发展中扮演着一个不可替代的调控角色。脓毒血症时糖皮质激素受体不足，导致受体水平的糖皮质激素功能不全，对肝脏也有着不同程度的损害。肝脏是脓毒血症发生发展过程中一个非常重要的靶器官，研究发现，在模拟脓毒血症的实验鼠盲肠结扎穿孔术早期，肝脏组织和血浆中的TNF-a水平就已升高，TNF-a可以通过直接诱导的细胞毒作用和诱导细胞炎性反应的级联放大来调节细胞。TNF-a可持续激活肝脏的内皮网状细胞，经过一系列途径产生大量的氧自由基和过氧亚硝酸阴离子。而当肝脏处于脓毒血症等应激状态时，其合成抗氧化酶的能力减弱，抗氧化酶的活性也会下降。

3 抗凝血酶III与凝血功能

AT-Ⅲ是由肝细胞和血管内皮细胞及巨核细胞分泌的单链糖蛋白，是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，位于染色体1q23-25，其相对分子质量约为58000道尔顿，由432个氨基酸残基组成，它同时具有肝素和凝血酶两个结合位点，不仅直接抑制凝血酶，也可与凝血酶形成复合物抑制多种凝血因子活性，占整个抗凝作用的70%-80%，ATIII的主要作用机制是羧基端Arg393-ser394肽键发生断裂，在a羧基和蛋白酶的活性中心ser羟基键形成酯键，封闭FIXa、FXa等凝血因子的，在肝素存在的条件下，ATIII的活性可提高1000倍；ATIII还能抗蛋白酶激酶，抑制活化了的凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa、VIa并且还能灭活在血液凝固中发挥作用的激肽释放酶和纤溶酶，来达到辅助抗凝的作用[4]。

4 脓毒血症与凝血功能

脓毒血症发生时凝血系统的激活主要是由组织因子途径启动的，脓毒血症发生时，单核细胞和内皮细胞表达组织因子（TF）增加，TF可触发凝血系统激活。生理情况下，TF可激活因子Ⅶ，形成TF/Ⅶa复合物，TF/Ⅶa复合物可激活因子Ⅹ，Ⅹa使凝血酶原转变成凝血酶。凝血酶又激活因子Ⅴ和Ⅷ，Ⅴa可显著提高Ⅹa激活凝血酶原的能力。TF/Ⅶa复合物又可激活因子Ⅸ，Ⅸa与Ⅷa又进一步激活因子Ⅹ，促进凝血酶的生成。正常情况下，血浆和内皮细胞上的组织因子途径抑制物（TFPI）可迅速清除经以上TF/VIIa途径生成的凝血酶；脓毒血症时，中和TF的TFPI相对缺乏导致抗凝作用减弱。正常情况下，抗凝血酶（AT）可与凝血酶形成凝血酶-抗凝血酶（TAT）复合物，使凝血酶迅速灭活，且这种复合物可快速被循环清除；而脓毒症时，中性粒细胞释放的弹力酶可灭活AT，由于TAT复合物的快速清除，导致AT消耗，有功能的AT减少，抗凝作用减弱，研究发现，血浆ATIII消耗水平可以反映凝血酶的生成水平。正常情况下，凝血酶调节蛋白（TM）与凝血酶结合形成复合物，使凝血酶的促凝活性消失，凝血酶-TM复合物激活蛋白C（PC），使之变成活化的蛋白C（APC），APC可灭活因子Va和VIIa，从而使凝血酶的生成减少，脓毒血症时，由于炎症介质（如TNF-α）的影响，凝血酶调节蛋白（TM）在内皮细胞的表达减少，使APC的活性降低[5]，游离的蛋白S（PS）可增强APC抑制因子Va和VIIa的能力，脓毒血症时，由于C4b结合蛋白（C4bBP）浓度的增加，PS与C4bBP的结合增加，PS与C4bBP结合后，PS的抗凝活性消失，导致游离PS的水平降低，也损害APC的功能，TM调节凝血酶的功能不足，导致因子Va和VIIa的灭活减少，从而促进凝血状态。C1抑制剂（C1-Inh），是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，是接触相蛋白酶因子Ⅻa和缓激肽的主要抑制物，抑制经典的和聚甘露糖结合凝集素途径的补体系统的激活，脓毒症时C1-Inh功能不足[6-10]。

凝血功能的实时监测在住院危重患者的管理中有着举足轻重的作用，脓毒症患者病情重，病情变化快，死亡率高，因此，临床上将凝血功能与其他感染性指标相结合，进行综合性分析，更有利于正确评估及判断脓毒症患者病情的严重程度及预后。