脓毒症相关性血小板减少发病机制的研究现状

2020-12-28滕超王君艳

世界最新医学信息文摘 2020年5期

滕超，王君艳

（1.内蒙古医科大学包头临床医学院，内蒙古包头 014040；2.包头市中心医院，内蒙古包头 014040）

0 引言

脓毒症是一种全身炎症反应综合征，虽然现阶段随着临床医学水平不断进步，可用于此病的抗感染药物种类日益增加，但据相关资料统计目前因脓毒症致死几率仍高达25%以上[1]。血小板减少症是脓毒症常见并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因，明确脓毒症相关性血小板减少发病机制对临床诊断、治疗此病具有重要意义。基于此，本文将着重探讨脓毒症相关性血小板减少发病机制的研究现状，以期为临床医生提高对此病的认识程度、采取有效防治措施提供可靠依据，现详述如下。

1 脓毒症相关性血小板减少概述

1.1 脓毒症。脓毒症是现阶段一种世界范围内最主要的医疗健康问题，其实质在于宿主对病原菌入侵后的全身性反应，重症脓毒血症患者往往出现多器官功能障碍及死亡等严重后果。急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）均属于临床用于评价患者病情的主要依据，而二者均以血小板计数作为评分项目之一，因此提示血小板减少是脓毒症患者一种独立风险预测因子。重症监护病房（intensive care unit, ICU）是医疗机构收治各种急危重症患者的主要场所，据相关资料统计高达50%ICU患者治疗期间至少出现一次血小板计数检测值在150×109/L以下，而5%-20%ICU患者治疗期间至少出现一次血小板计数检测值在50×109/L以下，其中50%以上脓毒症患者在ICU治疗期间将发生不同程度的血小板计数减少情况[2]。

1.2 血小板。血小板是最小细胞，即骨髓成熟的巨核细胞褒奖脱落下来的胞质。血小板直径仅为1-8μm，但具有较大个体差异性。由于血小板缺乏细胞核但保留mRNA（由巨核细胞来源），因此其可合成蛋白质。此外，血小板内含有多种细胞器[如溶酶体、线粒体、血小板颗粒（dense颗粒、α颗粒）等]，因此具有储存及分泌多种介质的作用，具体包括P选择素（granular membrane protein 140，GMP140）、血小板因子4（platelet factor 4，PF4）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）等，提示血小板在出凝血过程、维持血管壁完整性等方面均具有重要意义。近年来随着临床医疗领域深入研究，越来越多的资料证实血小板及其活化产物在炎症反应、免疫反应中具有重要作用，在多种疾病的发生及发展过程中均可有其参与，如机体急慢性炎中反应中可促进中性粒细胞、白细胞等多种炎症细胞的聚集、浸润、粘附内皮细胞等[3]。因此现阶段有学者提出血小板可作为一种炎症细胞直接或间接在机体炎症反应中发挥相应作用。

1.3 脓毒症相关血小板减少。脓毒症是导致血小板减少的主要原因之一，而脓毒症相关性血小板减少是目前临床医务人员高度重视的棘手问题。脓毒症炎性反应、凝血系统中均可见血小板发挥相应作用，血小板减少可导致凝血系统异常、炎症反应相关联并加重患者病情，即血小板减少影响机体凝血功能，因炎症因子释放而损失脓毒症患者血管壁，二者同时出现将显著增加患者出血风险，预后不良发生则随之增加[4]。

血小板可通过对循环系统中的白细胞实现粘附、激活等行为从而使其活化功能启动，而血小板还可释放与CD40阳性配体相似介质（可溶性）达到激活白细胞的目的，上述介质同样能够对内皮细胞激活并使粘附分子得以表达，促进内皮细胞粘附白细胞[5]。血小板的抗菌作用机理如下：①血小板释放的化学引诱物能够于内皮细胞上沉积并使其表面白细胞得到不断粘附补充数量，血小板还可通过对病原体粘附、识别、包裹等作用达到将其消灭的目的；②相应病原体被血小板有效识别后，血小板还可促进机体实施激活、脱颗粒化等过程使微生物介质有效释放并消灭病原体；③血小板能够通过对吞噬细胞有效粘附从而加强其杀死病原体信号；④血小板可出现在任何存在白细胞的地方并协助调节免疫反应[6]。因此，一旦血小板计数下降则不利于机体免疫反应发挥相应作用，原发疾病病情随之加重，患者疗效及预后随之受到相应影响。Ree IMC[7]等人通过研究证实，脓毒症相关血小板减少可显著增加新生儿死亡几率，而不同致病菌所致脓毒症患者具有并不相同的临床特征，其中革兰氏阴性菌所致脓毒症相关血小板减少新生儿病死率远高于革兰氏阳性菌。提示，明确脓毒症相关血小板减少发生机制、采取积极有效的诊治对策有利于保障此类患者疗效及预后。

2 脓毒症相关性血小板减少发病机制

2.1 研究现状。目前已知的脓毒症相关血小板减少发病机制如下：①致病菌入侵后对机体巨核细胞造成相应损伤，巨核细胞产生血小板量下降，即致病菌（细菌、病毒）感染所产生的内毒素、造血负调控因子对骨髓巨核细胞功能造成直接抑制并影响血小板生成量；②致病菌及其代谢产物利用免疫途径使补体激活，部分患者机体内产生抗自身血小板抗体并使原有血小板遭受破坏；③机体发生炎症反应后，血小板迁移至肺毛细血管、肝血窦，上述场所对血小板聚集、扣押导致外周血液中其水平降低[8]。

2.2 研究进展。血小板减少是脓毒血症患者机体炎症反应的主要标志之一，Toll-样受体4（TLR4）是对内毒素诱导炎症反应实施介导的重要信号通路，此外其还可于连接天然免疫、特异性免疫的重要环节发挥相应作用。现阶段有研究认为脓毒症患者机体血小板活化过程将同时表现出Toll-样受体4表达上调，因此认为Toll-样受体4信号通路对介导血小板产生活化、释放炎症因子反应实现有效介导，是脓毒症患者发生血小板减少的关键机制。此外有研究显示[9-10]，脓毒症相关血小板减少患者机体内血小板体积相较于未发生血小板减少的脓毒症患者略大，推测脓毒症相关血小板减少的发生因素可能与血小板体积有关，即血小板体积较大者发生脓毒症后血小板更易被激活，对机体的影响程度越大。但上述结论并未经多项研究证实及学者认可，因此还需今后实际工作中深入探讨。