某医院感染病历记录现状及规范探讨

蹇蔚红，韩培辉，鞠永美，张维维，梁贯洲

病历是医院日常诊疗工作的记录，是患者的医疗档案，更是法律依据［1］。一份好的住院病历，能够充分反映患者的疾病情况，以及医院医护人员的医疗技术水平，更能为医院开展医、教、研工作提供原始资料，另外，也是评价医院医疗质量和管理水平的重要依据［2］。某院从2013年采用“医院感染实时监控系统”动态监测住院患者发生医院感染的情况，有效避免了医院感染病例漏报。但院感专职人员调阅院感预警病历时发现，临床医师经常忽视患者医院感染情况的记录分析，病案首页的医院感染诊断填写不规范，为医疗纠纷埋下了隐患［3］。为了解情况，笔者调查了该院2017年的医院感染病历，并就规范医院感染记录做了一些初步探讨。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源2017年1月—12月某院所有出院患者发生医院感染的病历465份，共发生医院感染516例次。病历调查内容共14项，由该院院感科和质管科专家共同确定，涉及病历中院外感染记录情况、相应标本送检情况、根据医院感染高危因素采取防控措施情况、分析利用医院感染指标情况、医院感染诊断情况、病案首页的医院感染诊断填写情况等。

1.2 调查方法院感专职人员通过“医院感染实时监控系统”获取患者一般资料及医院感染报告情况，包括病案ID、患者姓名、性别、年龄、入院时间、住院科室、出院日期、出院科室、是否感染、感染日期、感染部位、是否进行细菌培养、培养结果等；通过“病历浏览系统”提取病案首页的医院感染诊断栏信息，查阅每份病历有关医院感染的记录。比较两个系统记录的医院感染诊断的符合程度。诊断标准参照中华人民共和国卫生部2001年发布的 《医院感染诊断标准（试行）》［4］。

2 医院感染病历存在的问题

2.1 对患者入院时已有的感染未记录有的医师入院记录时只注重患者本次就诊的主要疾病和专科情况的描述，对患者原有的其他部位的感染情况无症状体征描述、无感染诊断。虽然这样的病例在此次调查中仅占3.89%，但当患者感染指标报告阳性或原有感染情况加重时医师再进行记录，容易引发医疗纠纷［5］。

2.2 发生医院感染时未送检病原微生物标本此次调查中，42.58%的病例未送检与感染有关的病原微生物标本。发生医院感染时，送检病原微生物标本，有助于查明引起感染的病原体，找到感染部位，明确诊断，也有助于选取敏感抗菌药进行治疗。

2.3 对医院感染高危因素未采取防控措施对有高危因素的患者，32.17%病历中没有记录采取的防控措施，说明医师对患者的医院感染高危因素未引起重视，也未采取相应的干预措施。

2.4 未结合药敏监测结果使用抗生素抗菌药调整或停用未进行分析说明。此次调查，医师对95.48%的医院感染患者经验性用抗菌药；在用抗菌药的病例中，未结合该院药敏监测结果进行分析的就占88.74%。医师在对患者调整或停用抗菌药时，未在病历中进行分析说明的占60.50%。也就是说，大多数病历未体现医师为什么要给患者用这种抗菌药、为什么要调整抗菌药品种、为什么要停用抗菌药。

2.5 未对与感染有关的检验结果进行分析和利用此次调查发现，虽然大多数病历中有与感染有关的生化和病原微生物检验结果，但有18.49%的病历未记录医师对检验结果的分析。

2.6 病程中对医院感染情况未进行记录此次调查发现，医师虽然报了医院感染病例报告卡，但49.46%的病历未记录医院感染情况。这可能是医师想规避医疗风险，但违背了病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求［6］。

2.7 医护体温记录不相符此次调查发现，尚有11.18%病历病程中记录的患者体温与护士在体温单上记录的不一致。这有可能是医护记录的时间点不同，但破坏了病历记录的严肃性［7］。

2.8 病历中未记录传染病或多重耐药菌感染隔离措施此次调查的医院感染病例，35例查出传染病或多重耐药菌，多数病历未记录采取的隔离措施，也未下隔离医嘱（占82.86%）。这就给病原体传播埋下了隐患。

2.9 长期联合使用抗生素时未监测不良反应198例长期联合使用抗生素的病例中，68.69%的病历无肝肾功、真菌感染监测结果及记录。医师在长期联合使用抗生素时如果不考虑不良反应只管用药，等出现问题时往往很难纠正。

2.10 未分析患者手术部位及其他部位感染的危险因素调查中71例进行了手术治疗，虽然只有少数病历（11.27%）术前小结中未记录患者发生感染的危险因素和应采取的防控措施，但也说明有的医师对预防手术部位感染不够重视。

2.11 病案首页的医院感染栏填写不规范此次调查发现，病案首页的医院感染诊断误填、错填、漏填或填写不规范，或将入院日期填写为诊断日期，这部分病历占了73.33%。漏填医院感染可能是医师想规避医疗风险，但将院外感染误填为医院感染，或将其他疾病错填为医院感染，不但影响病历质量，也容易引起医疗纠纷。病案首页是一份完整的病案缩影，它高度囊括了病案中的重要信息，直接关系到病案质量以及统计数据的准确性［8］，如果临床医师书写病案首页不规范、不准确或不完整，就会造成医疗技术指标统计失真，从而影响了病案的查询和利用价值［9］。

3 规范病历中医院感染记录的建议

鉴于目前病历中有的医师忽视有关医院感染情况的记录，即使记录也不规范，并且现行的病历书写规范中没有特别强调这一方面，为提高病历质量，避免医疗纠纷，建议病历书写时规范以下记录：患者入院时已有感染的要在现病史中描述，有医院感染高危因素的患者应记录采取的防控措施，使用、调整或停用抗菌药应进行分析说明，患者出现新的感染时症状体征记录医护应一致，长期联合使用抗菌药应描述感染监测情况，病案首页要正确填写医院感染诊断等。

3.1 入院记录患者入院时已有感染的要有现病史描述，记录与感染有关的症状体征、辅助检查阳性结果、相应感染诊断。曾患传染病的应在既往史中记录治疗情况。

3.2 首次病程记录写明是否送检与感染有关的标本特别是病原微生物标本。经验性用抗生素分析（参照医院每季度公布的细菌耐药监测结果，耐药率达到75%的抗生素应暂停临床经验用药），使用的抗生素类别或名称。对有医院感染高危因素的患者，采取有针对性的防控措施。医院感染高危因素包括：糖尿病、血液病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病等基础疾病；伴有营养不良、低蛋白血症、白细胞过低者；有动静脉插管、留置尿管、气管切开、使用呼吸机、长期血液透析，大量或长期使用免疫抑制剂、广谱抗感染药物、化疗药等，手术或介入治疗等。

3.3 日常病程记录（1）患者出现新的感染症状体征时应记录，体温异常时医护记录应一致，送检相应标本，分析是否为医院感染，下初步诊断，经验性使用抗感染药分析；（2）对送检与感染有关指标的标本检验结果进行描述，叙述查出传染病和多重耐药菌感染所采取的隔离措施，记录是否根据炎症指标及药敏结果调整或停用抗感染药，修正诊断；（3）医院感染症状体征好转描述，用药效果分析，相关标本送检及结果描述，抗菌药调整或停用说明；（4）使用特殊级抗菌药物应有细菌培养+药敏结果及专家审核表，长期联合使用抗感染药应描述血象、肝肾功、真菌感染监测情况，出现胃肠道变化时应分析是否为抗感染药物相关性腹泻，采取的治疗措施。

3.4 术前讨论和术前小结分析该患者手术部位及其他部位感染的危险因素，记录采取的防控措施（如术前戒烟、呼吸功能锻炼、沐浴，控制血糖，术中注意保暖，术后加强翻身扣背等）；手术预防用抗感染药分析，使用的抗感染药类别或名称。

3.5 病案首页医院感染栏正确填写医院感染诊断、确诊日期、治疗天数和治疗结果。