分化型甲状腺癌术后131I治疗患者症状困扰体验的质性研究＊

石文静，谢 海，战同霞

目前，甲状腺癌的发病率显著增高，而死亡率保持相对稳定，甲状腺癌幸存者的数量正在上升。其中，分化型甲状腺癌 （differentiated thyroid cancer，DTC）主要包括乳头状癌和滤泡癌，国内外公认治疗方案是“手术切除+131I治疗加促甲状腺激素抑制治疗”的联合方案［1］。一般而言，分化型甲状腺癌患者的预后良好，是所有恶性肿瘤中生存期最长的一种。在美国有70万甲状腺癌幸存者［2］，加拿大超过3万名幸存者［3］。由于该疾病可复发，患者需要长期随访，进行颈部超声、血清甲状腺球蛋白测定等定期检查。在复发的情况下，还需要额外的放射性碘治疗或手术。症状困扰是指患者由于疾病本身的症状和（或）因治疗引起的症状而经历的身心上的痛苦或折磨。严重的症状困扰会对患者日常生活造成较为严重的影响［3，4］。症状困扰筛查现在被国际机构广泛推荐为癌症治疗的标准。为促进我国癌症患者症状的科学管理，亟须构建中国癌症症状管理实践指南进行指导和规范［6］。2015年美国甲状腺协会新版指南对甲状腺癌规范化诊治理念进行了更新，极大推进精细化诊治护理［7］。因此该研究通过深度访谈了解了甲状腺癌患者症状困扰现状，以期为国内甲状腺癌患者的症状管理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用目的抽样的方法，选择某三甲医院2018年1月—2018年6月接受131I治疗的甲状腺癌手术后患者为访谈对象，以最大程度获得患者的丰富体验为原则。纳入标准为：（1）病理检查结果均为分化型甲状腺癌并接受过131I治疗的患者；（2）思路清晰，具有良好的语言表达能力；（3）愿意接受访谈。

1.2 方 法

1.2.1 资料收集方法 运用质性研究中的访谈法收集资料，样本量以资料饱和为标准［8］。以核医学科门诊复查的131I治疗的分化型甲状腺癌手术后患者为研究对象。研究者对11例患者进行了面对面的半结构化访谈，访谈时间在15～30 min。访谈地点在门诊办公室内进行。研究者自我介绍并说明研究的目的和意义，获得研究对象知情同意的情况下，对访谈过程进行录音并适当的采用手写文字记录等方法来收集资料。访谈提纲包括以下问题：在疾病的治疗和康复过程中，您有无经历过疾病本身和治疗相关的各种症状？您经历过的疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重？经历过的症状是否妨碍了您的一般活动、情绪、工作（包括家务劳动）、与他人的关系、生活乐趣？这些症状妨碍您生活的程度？疾病恢复过程中您想获得哪些方面的指导和帮助？

1.2.2 资料整理与分析 资料的整理和初步分析与资料的收集同步进行，每次访谈结束后，首先将录音资料整理为文字资料。然后用Glorgi的现象学研究法［9］进行整理、分析和归纳，具体步骤为：仔细阅读患者对症状困扰体验的描述；析取有重要意义的体验陈述；对体验进行编码、分类；进一步提炼主题和要素；解释现象的实质和意义。

2 结果

2.1 访谈对象的基本情况该研究收集资料到第11例患者时，资料出现饱和现象，访谈结束。访谈对象的基本情况见表1。

2.2 分化型甲状腺癌术后131I治疗患者症状困扰的体验 经过深入分析，最终提炼出4个症状困扰的体验主题，分别为：颈部不适、情绪不稳、睡眠障碍、疲劳乏力感。

2.2.1 主题1：颈部不适 患者1：“颈部手术切口部位有麻木感。”患者2：“有的时候感觉脖子发胀，不舒服。”患者3，年龄18岁，在校大学生：“感觉脖子不得劲，说不出来什么感觉，就是不舒服，用手按摩一会会好些。”患者5：“对我没有什么影响，我的心态好，就是偶尔会觉得脖子不舒服。”患者6：“有的时候觉得脖子发胀。”患者11：“术后摸颈部感觉不是自己的皮肤，脖子发紧、发胀、发冷”。

2.2.2 主题2：情绪不稳 （1）焦虑和烦躁。患者3：生病后情绪波动很大，生病后半年内心情明显改变，心情焦虑，看谁都不顺眼。现在好多了。”患者4：“我是做的甲状腺全部切除手术，怎么又淋巴结复发了呢？是不是医师手术时没切除干净呀，哎，真是麻烦，还要再做一遍手术。”患者10：“我性子急、烦躁，看不顺眼就生气，经常这样，尤其是心情不好的时候烦得慌，唉”。患者11：“我的心态较好，等待血液测定结果时，我会紧张，但是疾病并没有影响我的正常生活。”（2）担心和恐惧。患者 1：“整天寻思这个病，经常思考，尤其是清闲的时候，心理压力大，担心复发，我现在只干干家务活，主动放弃了其他重体力工作，以前我都种着两个大棚，现在生病了怕累着我自己。”患者4：“我害怕放射线会影响到我的孙子，因为我和儿子家住在一起。”患者7：“我对住院做131I治疗期间的隔离很恐惧，害怕，我一个人独自待在屋里害怕，实在不想再做治疗了。”患者8：“我已经做了4次治疗了，第一次治疗最害怕了，自己呆在一个屋子里，也见不到护士，后面几次也害怕，但是比第一次好点。”患者10：“心情不好，总是担心病情加重、复发。”（3）悲哀。患者3：“刚开始时不能接受自己长这种病，因为我还是学生呀，听到自己得了这种病感到天旋地转，后来经过医护人员的宣教，知道这种癌症是“好”癌，情绪才逐渐稳定下来。”患者9：“我得的病是癌症，做了5次碘治疗了，听大夫说，我的甲状腺癌转移到肺部了，唉。”患者7：“最初被诊断为恶性肿瘤时，由于对癌症的恐惧，我当时就崩溃了，后来又要喝碘，还要单独待在一个房间里，想想就难受。”

2.2.3 主题3：睡眠障碍 患者1：“晚上睡觉不好，可能与年龄大了有关”。患者3：“刚开始不了解疾病，晚上经常失眠，随着治疗的进行，时间的推移，我对甲状腺癌有了更多的了解，睡眠也好了。”患者7：“住院做131I治疗隔离期间整晚睡不着觉，再也不做了。”患者8：“睡眠？睡觉不好，睡不着，我心态不好。”患者10：“吃饭没什么影响，睡觉不好，总有心事似的。”

2.2.4 主题4：疲劳乏力感 患者3：“每次为准备放射性碘治疗而处于甲状腺功能减退症的那段时间我感觉最不舒服，感觉疲劳，没有力气，其他时间还行。”患者9：“就是觉得身上没劲，吃饭还行。”患者10：“治疗前需要停药的那段时间，让我变得有点虚弱。不愿意动弹，喜欢躺着。”

表1 访谈对象的基本情况

3 讨论

有效管理是提高患者生活质量的关键，正确的评估其症状困扰则是有效管理的前提。本研究通过深入访谈发现，不同131I治疗阶段的患者在治疗、康复过程中虽然症状困扰体验不同，但也有共性，主要的症状困扰包括身体症状和心理症状的困扰，分别为颈部不适、疲劳乏力感、情绪不稳、睡眠障碍。医护人员应探索有效的院内及院外延续性症状管理方案，减轻患者身心症状，提高生活质量。

3.1 加强身体症状困扰的照护

3.1.1 颈部护理 目前分化型甲状腺癌手术方式最常用的方法是在颈部切开皮肤进行甲状腺切除，如果癌细胞转移到侧颈部，需要进行“改良性颈部廓清术”切除病灶，这时切开较长，术后颈部切口周围可能有短时间的颈部肿胀、麻木或感觉异常。虽然不会有长期不良反应，但是颈部会留有瘢痕，颈部又是人体的裸露部位，会给患者尤其是青年患者带来沉重的心理负担。颈部不适是瘢痕本身还是患者心理因素导致及如何减轻不适，提高颈部舒适度有待于进一步探讨。

3.1.2 疲劳护理 为及早发现残存或复发的肿瘤，甲状腺癌患者要接受长期的随访检测。检测时需要患者处于高血清TSH水平状态下，目前国内大部分患者还是采用检测前停用甲状腺素治疗实现，这就会导致部分患者出现甲状腺功能减退的情况，而甲状腺功能减退患者会出现一系列不适症状，比如疲乏无力及情绪波动等情况［10］。这种甲状腺功能减退可能持续几周，患者较痛苦。护士应告知患者及家属这是停用甲状腺药物后的正常表现。为了患者顺利度过这段时间，鼓励家属理解患者、多与患者接触、谈心；医护人员可通过患者微信群、电话、会面等多种途径评估患者及家属，给予专业的帮助；作为患者自身，应了解自己的身体，注意饮食、不要太累、注意休息，管理好自己的症状。

3.2 加强心理症状困扰的照护该研究发现，男性患者较女性患者心态好，心理困扰轻。大部分女性患者在治疗、康复的整个过程中，始终伴随着心理困扰，不同阶段有不同的困扰。患病的一年之内，尤其半年之内心理困扰水平较高，心理困扰以悲哀、恐惧为主，不愿意相信自己得病的事实、害怕做碘治疗，随着病情的恢复及对疾病的了解，困扰以紧张焦虑、担心、睡眠障碍为主，等待血液复查结果时紧张、停药准备随访复查时焦虑、担心疾病的加重和复发、碘治疗隔离期间的孤独和睡眠障碍。调查发现心理症状少的患者大部分心态较好，喜欢交朋友、开玩笑，了解自身疾病，认为疾病几乎没有影响自己的生活。因此，应鼓励家属关心爱护患者，给予精神支持；医护人员应重视患者心理症状，尤其在治疗隔离期、停药等待检查等特殊时期给予情感方面的治疗建议［11］；患者自己可以通过查阅书籍、咨询医护人员等途径了解疾病和己的身体状况，学会区分什么情况需要立即咨询医护人员，什么情况只是过度担心，真正有效的参与到治疗中，得到最大程度的治疗和恢复。可以加入网上的甲状腺癌微信群，得到同伴的支持和帮助，有过共同经历并存活下来的患者的支持不仅是一种精神上的安稳，而且对患者从身体上到情感上的痊愈也非常必要。

目前，甲状腺协会新版指南建议对甲状腺癌推进精细化诊治护理，正如世界范围内癌症治疗的建议，联合多学科团队治疗护理，有利于提高患者整体健康水平［12］。目前，国内学者在甲状腺癌患者身心症状困扰方面做了大量的研究，但是困扰研究以横向研究居多，纵向研究较少［13-16］；针对困扰的干预方案有待于进一步规范，还需要更多的研究来探索减少这一人群痛苦的最佳护理模式。