快速康复外科在80岁以上老年股骨粗隆间骨折手术治疗中的应用

2020-12-27首都医科大学昌平教学医院102200荣绍远

首都食品与医药 2020年9期

首都医科大学昌平教学医院（102200）荣绍远

髋部骨折是老年人常见的骨折，约占全身骨折的1.4%，而其致死率高达20%。随着我国逐渐进入老龄化社会，近年来老年髋部骨折的发病率直线增加[1]。老年患者，尤其80岁以上患者通常合并多种慢性内科基础疾病，死亡率较高。在老年髋部骨折的诊治中，多数学者建议手术治疗。目前ERAS（快速康复外科）的理念在国内推广较为广泛，临床效果多数持肯定的态度，但在本区并未见快速康复应用在股骨粗隆间骨折中的相关文献，因此本次研究拟结合本院的实际情况，分析80岁以上老年股骨粗隆间骨折的患者应用ERAS理念方案治疗的效果，尽可能推出可施行的方案，使广大老年患者获益。

1 资料和方法

1.1 临床资料回顾性分析我科自2018年2月～2019年2月应用髓内钉系统治疗80岁以上年龄组股骨粗隆间骨折53例，其中实验组28例应用快速康复外科理念，对照组25例应用常规干预方案。实验组男8例，女20例，平均年龄78.6岁，对照组男6例，女19例，平均年龄78.4岁。均在伤后2～5天内接受手术治疗。所选患者与本院签署了知情同意书。

1.2 手术方法手术方式全应用微创手术治疗。麻醉均应用腰硬联合麻醉，患者置牵引床上，牵引闭合复位，C臂机证实已恢复下肢长度、纠正旋转移位、颈干角及前倾角，将患肢稍内收。于股骨大粗隆上方2cm处纵行切开3～4cm，以大粗隆顶点前方0.5cm处为进钉点，在C形臂机导引下钻入导引针，开口钻开口后选择合适长度以及粗细的主钉插入髓腔，在透视下钻入导引针，空心钻扩孔，并打入合适的螺旋刀片，远端置入1枚锁定螺钉，逐层闭合伤口，免拆线缝合伤口。

1.3 研究方法常规理念组：术前对患者进行常规化验检查，做好术前准备。术后给予低流量吸氧，心电监护，预防并发症；如发现病情变化情况，及时给予相应的处理。作出院指导，如行功能锻炼，并发症的预防等。ERAS理念组：入院发现股骨粗隆间骨折时，即刻建立快速通道，尽可能使患者可以在48小时内完成手术；调节患者术前口服药物，予以超前镇痛（术前口服非甾体类抗炎药）等治疗。入院后，由团队人员给予相应的健康教育措施，病情分析等；沟通手术麻醉科，在做腰硬联合麻醉前，先行髂筋膜阻滞，这样可以减少腰麻前疼痛以及疼痛所带来的应激；指导术前1d、术后和出院后的健康训练方法；强调围手术期的家人陪护，于患者出院后3个月、6个月、1年予以随访和指导；与此同时拟定镇痛方案，告知患者及家属并发症的预防和营养状态的评估，心理指导也是很重要的一环。对患者进行VAS评分，了解患者对疼痛的耐受程度，以便对患者术前、术中及术后的镇痛药物进行分级应用。术前评估患者的出血风险和血栓发生的风险，定时给予评估，处理好血液管理；鼓励患者尽早进行功能锻炼；术后根据患者的液体出入量、白蛋白、血红蛋白、饮食、排便等情况决定是否加强相应管理。根据术者术中情况给予个体化康复指导；在康复训练过程中，早期行被动（CPM辅助功能锻炼）、主动活动，使用助行器站立。如遇内科合并症，及时进行会诊，积极处理并发症。

1.4 评定指标比较两组髋关节评分的高低、并发症发生的概率以及日常生活能力评分的高低。髋关节评分系统采用经典的Harris评分，日常生活能力评分系统应用Barthel评价。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料应用卡方检验；计量资料应用t检验；P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节Harris评分及日常生活能力评分髋关节H a r r i s评分：实验组（89.2±1.5）分，对照组（81.2±1.1）分，两组比较，P＜0.05。日常生活能力评分比较：实验组（89.6±2.4）分，对照组（80.3±1.9）分，两组比较，P＜0.05。

2.2 并发症比较实验组：1例髋内翻，1例下肢肌间静脉血栓形成，并发症7.1%（2/28）；对照组：2例髋内翻、4例下肢肌间静脉血栓形成，1例发生左心衰，1例新发脑梗塞，并发症为32.0%（8/25），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

老年髋部骨折作为老年骨质疏松的一种严重类型，其致死率、致残率比较高。无论选择手术治疗或者非手术治疗，都有一定的风险，然而，研究认为，非手术治疗的病死率是很高的[2]。根据目前的学术研究认为老年髋部骨折应当在允许的情况下尽早进行手术干预。如果患者能在入院48小时内及时手术，其最终的效果往往比较好。笔者认为，其原因主要为：①手术治疗可以使分离的骨折尽早达到稳定，更有效地减轻疼痛；②股骨粗隆间骨折的患者在内固定术后可早期坐起，多数患者可以自己翻身，甚至可在助行器保护下下地行走，可以有效地降低卧床并发症（如下肢静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等）。反之，如果术前等待时间延长，疼痛的反复刺激会加重应激反应，而无法活动，会增加卧床并发症的发生，最终患者的病死率会升高[3]。因此，只要患者的身体状况允许，尽快手术可以取得更好的效果。疼痛管理近年来越来越受到广大医护人员的重视，“无痛病房”近年来更是受到大家的青睐，良好的疼痛管理，对于患者围手术期的安全起到了很大的保障。良好的镇痛可以有助于患者睡眠，很大程度上减轻应激反应，进一步提高患者及家属的满意度[4]。本研究实验组中应用预防性镇痛、多模式镇痛以及个体化镇痛的原则，术前应用超前镇痛，术中髂筋膜配合腰麻，术后应用选择性COX2抑制剂，明显缓解了患者围手术期疼痛，极大地减少了应激反应。同时出院予以疼痛指导，以减轻患者出院后的疼痛。围手术期加强血液及营养管理，提前嘱托患者进食优质蛋白饮食，增强铁、叶酸等摄入，及时掌握患者液体出入量，并作出相应处理。

早期康复对于患者及家属来说是一个亟待解决的问题。术后早期的坐起，翻身，甚至下地行走，可以让患者的机能进一步改善，如果患者的身体状况允许，应在术后24小时以内开始康复。在本研究实验组中常规在术后6小时使患者坐起，并进食少量流食。术后第1天应用CPM帮助患者行被动功能锻炼。术后2～5天进行患肢主动功能锻炼，并在医护人员及家属的搀扶下，应用助步器下地站立，同时根据手术情况决定患肢负重情况。