刘鹏教授从肝论治绝经前后诸证经验

刘福妍，马浩轩，王绒，钟庭燕，刘鹏

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州）

0 引言

绝经前后诸证是指妇女在绝经前后，出现烘然而热、面赤汗出、烦躁易怒、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、腰背酸痛、手足心热或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状。其证候常参差出现，发作时间和次数无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年不等，相当于西医的围绝经期综合征[1]。传统理论认为其病机多为天癸将竭，肾气渐衰，不能濡养、温煦各脏而致，其治疗多从肾论治[2]。刘鹏教授现为我院主任中医师，四川省第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾师从全国名老中医、肝病大家孙同郊教授[3]。刘教授临床工作数十载，其对绝经前后诸证的诊治有独到见解。循“女子以肝为先天”、肝“体阴而用阳”“肝肾同源”等理论依据，认为肝失疏泄、气血阴阳逆乱是绝经前后诸证的主要病机。在治疗方面，在调补肾阴肾阳的基础上，侧重从肝入手，以柴胡舒肝散为基础方，佐以养肝平肝、和解枢机等法治疗妇女绝经前后诸证取得了较为理想的效果，现将治疗经验总结如下。

1 理论渊源

传统中医理论认为，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。肝体阴而用阳，具有贮藏血液和调节血流、血量的生理功能。《内经》指出，肝藏血，主情志，性喜疏泄条达，与气血休戚相关。张景岳在《景岳全书·妇人规》中指出“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰无不肇端于此”，表明女子经、带、胎、产无不与肝相关；叶天士亦云：“女子以肝为先天”，因为妇人以血为用，肝主藏血故也。《未刻本叶氏医案》中载“凡女科杂症，偏于肝者居半”[4]。因此肝与妇科病的关系至为密切。从五行理论来看，中医学上自古以来有“肝肾同源”之说，因肝为乙木，癸属肾水，故又有乙癸同源之说。肝肾之间精血互化，虚实相关。生理状态下，肾主闭藏，肝主疏泄，一开一合使疏泄有度。若肾阴久亏，水不涵木，木少滋荣，则阳亢化风；而肝气郁滞，久而化火，又下汲肾水而伤阴。月经的产生与天癸及肾气充盈密切相关，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女子七七，天癸渐竭，肾气渐衰，肝肾多虚，封藏失司，阴不制阳，藏泻无度，阴阳气血逆乱从而出现月经紊乱等一系列证候。此外，从经络循行方面来看，《灵枢·经脉》篇有云：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵少腹”。足厥阴经与冲任二脉关系密切，冲为血海，任主胞胎，三者共同影响着血海满溢与充盈。

2 病因病机

基于上述中医理论及临床实践经验总结，刘师认为绝经前后诸证的产生机理主要责之肝肾不足，肝失疏泄、气血阴阳逆乱，由于气血阴阳失衡，故而可表现为一系列寒热虚实兼夹的证候。

首先，在生理状态下，由于生理机能衰退，妇人七七，肝肾本亏。女子“以血为本，以肝为先天”。受人体生长发育等自然规律的影响，女子年逾半百后，肝肾等脏腑机能逐渐下降，且女子受经、带、胎、产等生命历程的影响，本容易伤阴耗血。而肝主藏血，体阴而用阳，阴血充足才能柔润以养肝；阴血不足，则肝“体阴”不足而“用阳”有余，有余于气而不足于血，故易致气郁。其次，在当前社会环境下，女子绝经前后，易为情志所伤。现代研究也证实，女性在围绝经期由于体内激素水平变化，情绪波动较大。由于生活及工作压力，易急躁易怒或患得患失，因而多郁。气机郁滞，肝失调达，气机逆乱，则易致气血运行失常，从而出现多种证候。最后，各因素相互作用共同促使绝经前后诸证产生。由于女子七七，“天癸竭”“地道不通”“肾气渐衰”。肾水不足，肝木失滋，肝阴亏虚，肝阳偏亢，肝失疏泄及调达，故而出现气机逆乱，气不行血，血不归经，表现为月经紊乱无规律；肝失条达，少阳枢机不利，阳迫于阴而蒸腾为汗液而出，故面赤汗出；肾气渐衰，冲任二脉虚损，精血日趋不足，且经带胎产伤阴，则肾阴愈亏，难润肝木，故易致肝火上亢之象，可表现为烦躁易怒，头晕目眩；精血不足，清窍失养则耳鸣心悸，腰背酸痛；肝肾阴虚，虚阳上越，则烘然而热，手足心热；肝失疏泄，肝气郁滞，则可见情志抑郁、精神恍惚等。

3 治法治则

刘师认为肝肾不足，肝失疏泄、气血阴阳逆乱是绝经前后诸证产生的关键环节。在治则治法上则强调在调补肾阴肾阳的基础上，侧重从肝入手，以养肝平肝、和解枢机为要法。

3.1 调补肾阴肾阳

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。肾阴肾阳不足是绝经前后诸证产生的根本原因。治疗上需依据其虚损程度给予补阴或补阳等不同治疗方法。刘师结合《景岳全书》中指出的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”。这一理论，对于阴偏衰者，常选用六味地黄丸加减以滋肾益阴，育阴潜阳；对于辨证属于肾阳不足者，则予以右归丸加减温肾壮阳，填精养血；对于阴阳具虚者，则选用二仙汤加减补肾扶阳、滋肾养血，其代表药物为仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、生龟板、女贞子、补骨脂，其中仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂补肾扶阳，生龟板、女贞子、当归滋肾养血，知母、黄柏滋肾阴而泄相火；若兼夹它证，则兼而治之。

3.2 养肝平肝

《灵枢·本神》载有“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，表明肝肾之间生理上精血相通，病理上相互影响。肝属木，肾属水，女子经断前后，肾水不足则肝木失养，肾阴亏虚无以抑制肝阳，则肝阳偏亢，故在滋补肾阴的基础上需进一步养肝柔肝平肝。对于肝肾两虚，则以养肝为主，刘师予以知柏地黄汤加减滋补肝肾，常用药物有山药、丹皮、茯苓、山萸肉、泽泻、黄柏、熟地、知母等，其中黄柏、知母坚肾阴，山萸肉补肾涩精，熟地补肾阴填精益髓，山药补脾固精，以后天资先天，丹皮清泻相火，茯苓健运化湿滋肾阴。因肝五行属木，主动主升，且主疏泄，具有调理气机的作用，因此肝为风木之脏。对于肾水不足，阴不制阳所致致肝阳偏亢而出现头晕目眩、急躁易怒等症，可选用天麻钩藤饮加减滋阴潜阳。

3.3 和解枢机，调节气血阴阳

《读医随笔》中言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”[5]。肝喜调达恶抑郁，女性易为情志所病，忧郁善太息。长期抑郁使肝失调达，疏泄失司，气机郁滞，气血运行不畅，气郁、血瘀等相互影响常常使气血阴阳常兼夹为病，从而使机体表现为寒热虚实兼夹之症。刘师在对绝经前后诸证的治疗中，尤善疏肝解郁、调畅气机，常用柴胡疏肝散、越鞠丸及逍遥散等和解剂寒温并用，攻补兼施以达到和解枢机、调畅气机的目的，从而使肝升脾降，恢复气机运转，重建其动态平衡。

4 验案举隅

甘某某，女，48岁，初诊时间为2019年1月24日。

主诉：月经不规律来潮1年余，伴烘热汗出、头晕目眩2月余。

自诉近1年月经时断时续，伴烘热汗出、头晕目眩、口苦咽干，心胸烦闷，善太息，时有情绪烦躁，食纳稍差，寐欠安，末次月经2018年9月25日，平素月经较为规律，5～7/26～31 d，月经量中，无痛经，偶有血凝块，近1年月经周期紊乱，时间不定，或长或短。孕2产1。舌质淡红，苔薄白，脉弦微数。四诊合参后，患者七七，近一年月经紊乱，中医考虑为肝郁气滞所致。辨病为绝经前后诸证，证型为肝郁气滞，肝失疏泄，肾阴亏虚。治以疏肝解郁，补肾养阴。中药方剂给予柴胡疏肝散加减。具体处方：柴胡15 g、酒川芎10 g、醋香附12 g、陈皮 15 g、白芍 12 g、党参 15 g、白术 12 g、茯苓 12 g、黄柏12 g、知母12 g、，水煎服，每日1剂，分3次服用。口服汤剂7剂后于2019年2月9日复诊，自诉烘热汗出、心烦胸闷及睡眠较前好转，嘱继续予以上述汤剂5剂调护。2019年2月24日复诊，诉上述症状改善明显，唯有目眩，余无特殊。

按：绝经前后诸症是指以绝经期前后出现月经停止或月经紊乱、忧郁或烦躁易怒、情绪不定、潮热汗出、心悸失眠、头晕耳鸣等一系列症状为主要表现的病。其产生多因“天癸竭”和“肾气衰”。女子以肝为先天，肝肾同源，肾不足则水不涵木，使得肝阳偏亢，肝阳上亢则疏泄失司，加之肝喜调达恶抑郁，女性常为抑郁所困，易致气郁不舒，从而导致气血阴阳失衡，出现一系列寒热错杂等病症。刘师总结多年临床经验，从肝论治绝经前后诸证往往取得奇效。在本案中，患者年值七七，气血本亏，性善忧郁，时有烦闷及情绪烦躁，肝之藏血、疏泄失司，故心胸烦闷，善太息，情绪烦躁，寐欠佳；冲任受损，血海不能按时满盈，则经期紊乱，时间不定，或长或短；肾水不足，无力制约肝阳，肝阳偏亢，则烘热汗出、头晕目眩、口苦咽干；肝郁气滞，气机失畅，脾胃转输受损则食纳欠佳；舌淡红苔白，脉弦微数，肝郁气滞肾阴亏虚之象。刘师认为，在该案中，肝肾阴阳均有不足，主因年老肾衰，由于肝郁气滞，使得枢机不利，发为该病。治疗时兼顾补肾的同时应从肝而调治，方选柴胡疏肝散加减疏肝解郁，补肾养阴。方中柴胡功善疏肝解郁，香附理气疏肝，川芎行气活血，陈皮理气，白芍养阴柔肝，党参、白术健脾助运，调畅中焦气机，黄柏、知母滋补肾阴。诸药合用，共奏疏肝解郁、补肾养阴之功。使得肝肾相宜，气机和畅，阴平阳秘。

5 结语

绝经前后诸证是中年女性常见的疾病之一，历代医家对其论治多从肾入手。刘师根据中医理论及自身临床实践总结出独到的治疗经验。遵循“女子以肝为先天”，强调从肝论治绝经前后诸证，提出肝肾不足，肝失疏泄、气机失调，气血阴阳逆乱是绝经前后诸证产生的病机关键。在治法上则强调在调补肾阴肾阳的基础上，侧重从肝入手，以养肝平肝、和解枢机为要法以求达到肝肾协调，升降相宜，气机和畅的目的。因此对于绝经前后诸证的论治，以肝肾为基础进行辨证论治，往往可达事半功倍的效果。