法医学鉴定中关于骨盆骨折伤残鉴定分析

闫艳

（郑州陇海法医临床司法鉴定所，河南 郑州）

0 引言

在对交通事故导致骨盆骨折的伤残鉴定是法医学鉴定中较为常见的伤残鉴定。由于骨盆结构较为复杂，且发生骨折的部位呈多样化类型，因此对患者造成的影响也具有较大的差异，通常会因伤残鉴定评级而引起争议。本次研究通过对40例骨盆骨折患者进行伤残鉴定分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我司法鉴定中心自2018年1月至2019年8月进行骨盆骨折伤残鉴定人员40例，其中男性被鉴定人员29例，女性被鉴定人员11例，年龄22～70岁，平均（53.24±3.52）岁。所有被鉴定人员均采用X片、CT片对骨盆骨折愈合情况进行评定，且所有骨盆骨折均已愈合。纳入标准：符合骨盆骨折伤残鉴定标准。排除标准：被鉴定人员资料不全或遗失者。

1.2 方法

所有患者均于骨折愈合后行法医临床检查。其中11例被检查人员于创伤后3～6个月进行检查，23例被检查人员于创伤后6～12个月进行检查，6例患者于创伤后12个月后进行检查。由几位资深鉴定人员对所有患者的X片、CT片进行审阅并给予相关意见，同时对被鉴定人员双下肢长度进行测量；对于孕龄期女性，被鉴定人员临床测量其入口前后直径、横径以及出口横径、矢状径等，并由资深妇科专家对检查结果给出相关意见。随后根据被鉴定人员性别、年龄、骨折类型、骨折情况、是否对外观影响以及日常生活影响等项目进行综合记录并进行伤残等级评定[1]。

2 结果

40例被鉴定者中，有16例被鉴定人员不构成伤残等级；12例被鉴定人员骨盆骨折畸形愈合，构成十级伤残；3例被鉴定人员骨盆骨折严重畸形愈合，构成九级伤残；2例被鉴定人员骨盆骨折严重畸形且破坏女性骨产道，构成七级伤残；剩余7例被鉴定人员骨盆骨折导致双下肢长度不等，构成十级伤残。

3 讨论

在临床中，骨盆是由左右髋骨与骶骨、尾骨、左右骶髂关节、耻骨联合、骶尾联合以及骶棘韧带、骶结节韧带等连接成环形结构且具有保护盆腔内部器官及传导重力作用的部分。通常情况下，完整的骨盆结构不会出现位移的发生，这被称之为骨盆稳定性。但是骨盆的稳定性不仅仅取决于骨盆组成部分的完整性，还与其周围组织的完整性有着直接关系。当骨盆受到直接或间接外力且超过其能承受的最大极限时，则会造成骨盆结构损坏，继而对骨盆稳定性造成影响。根据相关研究表明，骨盆骨折的愈合与骨折类型、治疗方式以及营养状况等多种因素有直接关系。只有正确对骨盆的结构与力学特点有正确的认识，才能对骨盆骨折畸形愈合与严重畸形愈合定义有着明确的认识。

3.1 骨盆骨折的损伤原因

在临床研究中，骨盆骨折按照损伤部位以及成因可分为以下几种：（1）骨盆边缘撕脱性骨折。常见的骨折现象有髂前上棘、髂前下棘及坐骨结节的撕脱骨折这几种，通过研究表明，其成因主要是由于患者的肌肉突然进行猛烈收缩而造成了骨盆边缘附着点撕脱性骨折；而髂骨翼骨折大多是由于侧方受到较大压力或因直接暴力所导致的骨折。（2）骶尾骨骨折：骶尾骨骨折大多是由于骨盆严重受力作用造成的，通常会伴随神经损伤的出现；该类骨折大多常见于摔跌而导致的骨折，通常不会出现较为明显的位移现象[2]。

3.2 骨盆骨折的常规检查

首先对受伤经过与治疗措施进行详细询问，包括牵引方式、内外固定措施等；对步行状态、是否出现髋部疼痛以及腰腿疼痛等情况进行详细观察和询问。若骨盆环出现扭曲变形，则会造成步态异常，因此，在对被鉴定人员进行检查时需要对其步态进行观察。如出现骨盆倾斜或下肢短缩，则可能出现跛行等情况发生，若是腰腿疼痛或髋部疼痛者，则会出现保护性步态[3]。

3.3 骨盆倾斜判定

对于不稳定性骨盆骨折患者愈合后，可能会出现骨盆倾斜的情况发生，还有部分患者会造成下肢长度变化的情况出现，导致患者双脚站立时脚跟所处位置不在同一水平面上。因此，可以通过骨盆平片对骨折类型进行确定，从而再对是否出现骨盆倾斜进行判断。对骨盆倾斜的鉴定中，可在骨盆平片上以两侧髂骨翼最高点为水平线，沿着坐骨结节行水平划线，其两点之间的距离能够对骨盆倾斜程度进行直观的反映。需要格外注意的是，患者双下肢长度变化并非是肢体短缩所引起，而是由于骨盆倾斜后两下肢股骨头并非处于同一水平面而造成[4]。

3.4 骨盆畸形愈合判定

在临床中，骨盆畸形愈合通常是骨盆发生骨折后，骨折断裂端在进行对线时出现偏差错位的情况下，骨折处进行了愈合，从而导致骨盆环形结构完整性与对称性出现变化。从解剖结构来说，畸形愈合是观察骨盆环的完整性、对称性以及骨折处是否复位来进行衡量，通常可伴有功能性障碍。因此在对骨盆畸形愈合的判断中，需要以X线平片为基本评判标准。

骨盆畸形愈合通常会有以下几种形式：两侧闭孔形态不对称；耻骨联合分离（包括内固定术后）；骶髂关节分离（包括内固定术后）；髋臼骨折术后；其他各类骨折后骨盆环出现明显的倾斜或形态破坏，双侧坐骨结节、髂棘或者髋臼不等高，并排除体位因素所致。在临床中，骨盆骨折通常需要采用内固定的方式进行治疗，但是通常会有较为明显的错位发生。因此，考虑到骨折所受到的暴力与严重程度，通常可对比相关畸形愈合条款，对其进行十级伤残的评定[5-6]。

3.5 骨盆严重畸形愈合判定

在临床中所谓的骨盆严重畸形愈合主要是指患者骨盆不稳定性骨折，骨折断裂端在对线对位时存在较为明显的错位愈合，从而导致骨盆环状结构的完整性与对称性遭到了明显的破坏，从而引起患者骨盆严重倾斜，且双下肢长度差异较大，患者腰背疼痛或髋部疼痛较为严重。在临床影像学的诊断中，严重畸形愈合判定需要符合一定的标准。首先需要包括至少2处以上骨盆出现骨折；且遗留骨盆的环状结构完整性与对称性遭到破坏；此外，骨盆出现严重倾斜、髋关节运动受到较大限制或有旋转畸形等，患者坐、立、行等功能受到严重影响[7-8]。

3.6 女性骨盆严重畸形、产道破坏判定

在临床研究中可知，女性骨盆是胎儿娩出的通道，因此，骨盆又被称之为骨产道。当女性骨盆多处骨折受损而造成严重畸形愈合时，会导致其骨产道遭到破坏。通常情况下，骨产道破坏大多发生于骨盆多处骨折时，特别是骨盆环发生多处骨折，极易造成女性骨产道遭到破坏。在对其进行鉴定中可通过X线平片进行测量。

女性骨产道破坏的判定标准有以下几点：骨盆环正常结构破坏且形状不规则，前后径或左右径明显缩短，且骨盆环内缘不光滑，伴有骨痂突出生长，严重影响胎儿头部入盆等；患者尾骨、坐骨、耻骨等下肢骨折发生畸形愈合，其骨痂向出口内突生长，从而导致女性骨产道出口狭窄[9]。

综上所述，通过对骨盆骨折伤残鉴定的相关标准以依据进行分析，为相关鉴定人员进行法医鉴定时提供可靠参考依据。