系统性红斑狼疮累及消化道的研究及诊疗现状

徐婧梅，文明

(重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆)

0 引言

SLE 临床表现多样，多为隐匿性起病，早期诊断困难，其特征一般为产生大量自身抗体，可累及全身多个器官或系统，常见肾、心、肺、血液、神经等，消化道也可受累，约有50%患者会出现消化道症状。William Osler[1]首次报道了SLE 的消化道累及，包括从口腔到直肠的任何部位都可产生病变，但以空肠和回肠最易受累。当SLE 处于活动期时，约25%～50%可出现消化道病变。Koo[2]等认为其主要有三种表现形式，为狼疮性肠系膜血管炎(LMV)、假性肠梗阻(IPO)及蛋白丢失性肠病，成人性SLE 患者中LMV 约占0.2%～5.8%，且85%患者为女性。

1 系统性红斑狼疮累及消化道的病因及发病机制

SLE 对绝经前女性的影响是男性的9 倍，尤其是亚洲女性高发[3]。SLE 在非洲较罕见，但在欧洲和美国的非裔发病率较高，亚裔发病率比白种人高约2～3 倍，推测其可能与环境有一定相关性，同样也不排除种族影响的可能[4]。

对于SLE 累及消化系统病因及发病机制，尚不明确，目前有多种学说，包括狼疮性肠系膜血管炎(LMV)、药物副作用、抗体、感染及物理因素等等，也可能与遗传或激素异常相关。LMV 是最常见病因，约占18.5%(成人)，也是最严重的胃肠道并发症，有较高致命因素。关于LMV 的发病机制，其主要由循环、免疫复合物在小动脉、静脉和毛细血管中沉积，形成肠道小血管的炎症及管腔内血栓形成，引起血供障碍，缺血坏死性血管炎等。IPO 则可能由于肠系膜血管炎对胃肠道平滑肌损害，同时累及肠神经，引起内脏自主神经功能障碍所致。蛋白丢失性肠病为肠道大量蛋白损失后，因低蛋白血症而继发肠道壁水肿所致[5]。药物副作用包括非甾体抗炎药、类固醇类及化学药物影响等。有研究认为，SLE 累及消化道与其活动性相关(但并非一定与活动性正相关)，原因可能与树突细胞上低亲和力的Fcy 受体或共刺激因子表达改变相关[6]。

2 系统性红斑狼疮累及消化道的病理基础

有研究认为[7]，系统性红斑狼疮累及消化道的病理基础主要是LMV，以抗磷脂抗体、抗dsDNA 抗体及抗内皮细胞抗体等免疫复合物沉积于血管壁，直接或间接影响血管内皮细胞，激活补体，并刺激血管内白细胞，引起的炎症反应导致血管内衣损伤，最终导致血管破坏和脏器损伤。

3 系统性红斑狼疮累及消化道的临床表现

SLE 合并消化道受累的患者，绝大多数以非消化道症状为首发，可为皮疹、发热、肾功能损伤、关节炎、心包炎及胸膜炎等；少数以消化道症状为首发，可包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐及食欲不振等[8]；约8%～40%的SLE 患者以急性或隐匿性腹痛就诊，LMV 患者极易表现为腹痛，但腹痛程度与疾病严重程度不成正比；约半数患者消化道症状如食欲不振、恶心、呕吐等可贯穿疾病始终[9]。其临床表现广泛，不具有特异性，容易误诊，但当累及消化道，尤其是引发LMV 后，需及时诊断，否则易引起肠穿孔或肠坏死等严重后果，威胁患者生命。

4 系统性红斑狼疮的诊断标准

SLE 诊断标准最早由美国风湿病学会(ACR)于1971 年发布、1982 年修订，并于1997 年更新。目前最常用为美国风湿病学会(ACR)-1997 及国际狼疮协作组(SLICC)-2012 分类标准，两者均敏感性及特异性较高。ACR 1997 标准包括：①蝶形红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡；⑤关节炎；⑥浆膜炎；⑦肾脏病变；⑧神经系统异常；⑨血液学异常；⑩免疫学异常；抗核抗体共11项，当患者在任一观察期内先后或同时出现其中4 条或更多，可以认为该患者患有SLE。我国的红斑狼疮患者使用ACR-1997 的特异性及敏感性较高，约96%左右。SLICC-2012 标准较ACR-1997 有所调整，包括①关节炎转为不再强调非侵蚀性；②除去“蝶形红斑”这一标准，将急性和亚急性皮肤狼疮纳入；③将抗dsDNA抗体、抗Sm 抗体等分开列入不同诊断项[10-12]。

SLE 消化道的累及并未纳入ACR 的诊断标准，可能与其发病机理复杂有关，目前普遍认为，SLE 合并感染性疾病或药物影响等因素都可能导致胃肠道症状。对于SLE 消化道累及的诊断，以病理为金标准，但因其有创，取标本受限，故CT 为目前最常用检查手段。当SLE 患者出现消化道症状，在排除其他原因如肝胆胰脾病变、消化道穿孔等后，结合影像学表现，且激素冲击治疗有效时，可以确诊。

5 系统性红斑狼疮的相关检查

5.1 实验室检查

在确诊SLE 时，实验室检查的特异性和敏感度较高，约90%以上。按照ACR 诊断标准可以包括血液学异常、免疫学异常以及合并狼疮性肾炎时的实验室标准；

血液学异常包括：①溶血性贫血伴网织红细胞增多；②白细胞减少＜4×109/L，至少两次；③淋巴细胞减少＜1.5×109/L，至少两次；④血小板减少＜100×109/L，非药物影响。

免疫学异常包括：①抗dsDNA 抗体阳性；②抗Sm 抗体阳性；③抗磷脂抗体阳性；④抗核抗体阳性；⑤补体C3、C4 降低。其中，抗核抗体是机体细胞核内各种抗体的总称，作为诊断系统性红斑狼疮最重要指标之一，被单独列为ACR 诊断标准的一项，但其存在敏感度高、特异性低的特性[13]。

合并狼疮性肾炎时：①蛋白尿定量＞0.5g/24h，或尿常规蛋白＞+++；②管型：可表现为红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、小管上皮细胞管型或混合管型。

当合并有消化道损伤时，实验室检查指标以白细胞减少较为多见，还可以有贫血、血小板减少及补体C3、C4 减低，在自身抗体方面，抗核抗体阳性率尤为高，其后依次为抗dsDNA 抗体、抗SSA抗体、抗U1-RNP 抗体阳性率递减；还可以有ESR 的增快及CPR的增高。杨西超[14]等研究发现，当SLE 患者合并有泌尿系损伤、低补体C3 血症时，高度可疑合并有消化道受累。

5.2 SLEDAI 评分

根据SLEDAI 评分及Gladman 的标准，多认为0-4 分无活动，高于5 分即认为有活动，其中，血管炎评定为8 分。相关研究表面SLE 累及消化道时大多处于该病活动期且＞8 分，也同时表明该病极易引发LMV[15]。文钟等[16]认为，国内的SLE 并发LMV 患者大多SLEDAI ≧10 分，约70.2%。

5.3 影像学检查

5.3.1 超声检查

超声可以观察到弥漫性肠壁增厚、水肿以及多浆膜腔积液等。但更多研究认为，超声更适用于对排他性诊断，如结石、肿瘤等等，直接用于SLE 累及消化道的诊断漏诊率较高。

5.3.2 X 线检查

SLE 累及消化道表现为IPO 时，X 线上可见肠腔扩张积气，并见多个大小不一的液平面。也可以见到多浆膜腔积液，如胸、腹腔积液等。但其对SLE 累及消化道的诊断意义不大[17]。

5.3.3 CT 检查

CT 较超声与X 线比，可以清楚显示胃肠道病变的部位、范围、严重程度及周围血管情况，且不容易受到肠道内气体及运动影响。当消化道受累时，多表现为①消化道壁的增厚、肿胀(肠壁厚度＞3mm)，平扫即可见到“同心圆征”，强化后表现为“靶征”，是肠道壁出现分层强化的结果；②肠腔扩张伴积液、积气(一般以肠腔直径＞3cm 定为扩张)，当肠腔明显扩张(＞8cm)时，可出现IPO 征象；③肠壁点状或囊状积气，多见于疾病后期出现肠梗死或缺血时；④肠系膜肿胀，周围脂肪间隙模糊，系膜边缘小血管增多、增粗且变直，典型者表现为“梳征”或“栅栏样”；⑤可以出现腹膜增厚及腹膜后淋巴结肿大等炎性改变；⑥伴随征象有多浆膜腔积液(如胸、腹、盆及心包积液)、肠系膜上动脉栓塞、脾大、输尿管狭窄、肾盂及输尿管积水、膀胱壁厚等等[9]。

5.3.4 血管造影

肠系膜的血管造影可以用于诊断LMV，可以显示肠系膜动脉血管狭窄、血供减少以及血管栓塞、侧枝循环开放等，但SLE 累及消化道所致LMV 多表现为小血管的炎性反应，其对小血管显示易漏诊。

6 鉴别诊断

主要与炎症性肠病相鉴别，SLE 的消化道累及易与炎症性肠病如溃疡性结肠炎(UC)及克罗恩病(CD)出现征象重叠，都可以出现“梳征”等改变，但可从以下两部分鉴别：①病变部位：UC 多以直肠及乙状结肠为主，CD 多以回盲部分布，呈节段性分布；②肠壁情况：UC 的肠壁增厚多为弥漫性，CD 则多以系膜侧为主呈偏心性增厚。

7 SLE 累及消化道的治疗

当SLE 累及消化道时多处于活动期，多选用综合治疗方式，对症治疗主要有补液、维持酸碱平衡、胃肠减压及肠外营养等，当LMV 形成时，多早期采用激素如甲强龙冲击治疗，并联合免疫抑制剂如环磷酰胺，待病情稳定后逐渐减少激素用量，同时可用PPI及生长抑素保护胃粘膜，降低出血及溃疡发生率，应用抗生素类药物防感染。对于LMV 发展到中后期，出现肠穿孔及肠坏死的病人，应及时手术治疗，否则易出现生命危险[18]。

8 总结与展望

对于SLE 患者，出现消化道症状时，应及时进行CT 检查，并排除其他疾病的干扰，同时激素冲击治疗有效者，可以确诊其累及消化道。对于以急腹症且未确诊SLE 的患者，在影像资料观察到肠系膜血管“梳征”、“栅栏征”，肠壁“同心圆征”、“靶征”，伴有肠梗阻征象、泌尿系炎性改变等，应考虑到免疫性相关疾病如SLE累及消化道的可能性，并指导临床进行免疫学检查，避免出现急腹症但原因未知时，不必要的开腹手术。尤其是当SLE 累及消化道形成LMV 时，极易出现肠穿孔及坏死，严重时引起生命危险。SLE 累及消化道治疗方式与其他急腹症截然不同，因此急需提高对此类疾病认识，降低误诊漏诊率。