小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路清除基底节区脑出血的临床研究

赵富珍，邱兵，黎炳润，刘晓霞

廉江市人民医院神经外科，广东 廉江 524400

高血压病较为严重的并发症是高血压脑出血，近年来，此病的发病率高且呈逐年递增趋势[1]。高血压脑出血的发病年龄多集中在50～70岁，并以男性居多，临床特征为躁动、恶心呕吐、昏迷、嗜睡、头痛等[2]。若得不到及时有效的治疗，偏瘫、视觉障碍严重影响患者生命安全的同时，也给患者及其家属带来沉重的经济压力，降低了患者的生活质量[3]。目前，临床对高血压基底节脑出血主要采取手术和保守治疗，具体治疗方式可根据患者的出血量选择。因此，积极合理的治疗方法是挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率的重要手段[4]。研究发现，对基底节脑出血患者采取小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路直切口或弧形切口手术治疗的效果显著[5]。本研究旨在探讨小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术在清除基底节脑出血血肿中的临床效果，为患者的临床诊治提供理论依据，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2019 年7 月在廉江市人民医院就诊的50 例基底节脑出血患者进行研究。纳入标准：①经临床检查确诊为高血压脑出血者；②无手术禁忌者。排除标准：①合并动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤占位疾病者；②存在肝肾功能病变者；③既往有精神病史者；④不能主动配合研究者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组25例。观察组患者中男性16例，女性9例；年龄50～74岁，平均(61.97±3.51)岁；血肿位于壳核区10例，外囊区6例，外囊区9例；出血量：11例30～60 mL，9例60～90 mL，5例90 mL以上。对照组患者中男性17例，女性8 例；年龄51～73 岁，平均(62.88±3.52)岁；血肿位于壳核区11例，外囊区7例，外囊区7例；出血量：12例30～60 mL，9例60～90 mL，4例90 mL以上。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者实施骨瓣开颅皮层入路术治疗：先进行开颅术前准备及备血，并围绕高血压合并症作心电图、肾功能等必要的检查；行CT检查，确定血肿的具体位置，并标记侧裂投影位，行气管插管全麻；在患者耳前取马蹄形切口，行骨瓣开颅，颞叶皮质于颞上回偏下切开后进入血肿腔；通过脑压板将皮层轻轻牵开，血肿在低吸引力下缓缓吸出；术后，留置引流管，将骨瓣复位，切口处进行缝合；治疗结束后随访3 个月。观察组患者实施小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术治疗，术前准备、血肿标记及麻醉方法同对照组。直切口位置在头皮上耳前1 cm 直至颧弓上长6～8 cm，将骨膜及颞肌切开，使得颅骨充分暴露以钻孔，用咬骨钳咬出小骨窗(3 cm×3 cm)。将硬脑膜表面的血管电凝后，以十字切开并悬吊止血。显微镜下分离1/3 的侧裂池，脑脊液释放，使得岛叶皮层暴露，电凝后将岛叶在无血管区域切开，后进入血肿腔，血肿吸出方法同对照组。采取低电电凝相关出血血管，用生理盐水冲洗血肿腔，无活动性出血的情况下方可止血，行头皮和硬脑膜的缝合。若存在残留多且处于深部难以吸出的血肿，可置入引流管，术后予以血肿部位尿激酶溶解引流。术后24～48 h内，复查头部CT，以了解出血及血肿的具体情况。两组治疗结束后均随访3个月。

1.3 观察指标与评价方法 (1)两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用；(2)两组患者治疗结束3个月后的日常生活能力分级情况。日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)评分标准[6]：1 级，生活能力良好，无需依赖他人可独立活动；2 级，轻度功能障碍，基本生活能自理；3级，中度功能障碍；日常生活需要依靠他人的帮助；4 级，重度功能障碍，日常生活需明显依靠他人的帮助；5 级，无任何自理能力，完全依赖他人。(3)两组患者治疗前及治疗结束3 个月后的生活质量评分。采用生活质量量表(the MOS item short from health survey，SF-36)[7]，从心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色等4 个方面评价患者的生活质量。总分100分，分数越高，则患者的生活质量越好。(4)两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量、住院费用明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较(±±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±±s)

组别观察组对照组t值P值例数25 25手术时间(min)90.46±12.73 100.45±12.75 6.380<0.05术中出血量(mL)34.58±1.13 46.69±1.18 37.060<0.05住院时间(d)24.58±2.17 40.69±2.19 26.127<0.05住院费用(元)59 462±741 67 150±745 36.582<0.05

2.2 两组患者治疗后的日常生活能力分级比较 观察组患者日常生活能力分级主要集中在1～3级，对照组则主要集中在2～4级，观察组患者的日常生活能力分级明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=13.270，P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗后的日常生活能力分级比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后的生活质量评分比较 治疗前，两组患者的生活质量评分比较差异均无意义(P>0.05)；治疗后3个月，观察组患者的心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后并发症比较 观察组患者的术后并发症发生率为4.00%，明显低于对照组的24.00%，差异有统计学意义(χ2=4.152，P=0.041<0.05)，见表4。

表3 两组患者治疗前后的生活质量评分比较(x±s，分)

表4 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

高血压基底节脑出血是由于血压的增高，伴随血管动脉粥样硬化，导致脑内小血管的破裂，从而发生脑出血[8]。此病好发于中老年群体，以存在长年的高血压病史及高脂血症老年人最为明显。有研究表明，长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性、缺血和坏死、局灶性出血，血管壁的强度被削弱，局限性的扩张产生，形成微小的动脉瘤[9]。患者一旦情绪激动，血压会急剧升高，进而使得血管破裂发生脑出血[10]。高血压脑出血临床表现为：躁动、恶心呕吐、昏迷、嗜睡、头痛，更有甚者迅速出现偏瘫、失语等神经功能缺失症状，严重影响患者的身心健康[11]。研究发现，小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术清除基底节脑出血的疗效显著[12]。

高血压基底节脑出血产生的急性血促会使患者的颅内压逐渐增高，压迫周围血管、组织，损害中枢系统，导致患者出现残疾甚至死亡[13]。为此，手术方式的选择显得尤为重要。传统的骨瓣开颅皮层入路术治疗虽能清除血肿，但此手术方法具有有创性及高风险性，对患者的机体损伤大，且预后较差。而小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术治疗的脑皮质切口小，显微镜方向可根据需要进行灵活转换，以更好地窥探血肿位置及大小，既可全面清除血肿，也无需行颅骨修补及输血，可完成止血的操作，降低对脑组织的损伤及牵拉，促进周围组织早期功能的恢复进程[14-15]。本研究结果显示，采取经小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术治疗患者的手术时间、住院时间均明显短于采取骨瓣开颅皮层入路术治疗的患者，术中出血量明显更低。究其原因在于小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术的视野宽广，手术路径明显缩短，大大减轻了对脑组织的损伤与牵拉。同时，在短时间内将血肿完全清除，迅速解除周围脑组织因血肿所受的压迫，能够准确电凝活动性出血的血管。在不伤及正常脑组织下妥善止血，减轻术中出血量，缩短手术时间，降低手术费用，缩短住院时间[16]。

此外，本研究还对患者的日常生活能力分级情况、生活质量及术后并发症进行了分析。结果显示，治疗结束后3个月，采取小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术治疗的患者日常生活能力分级情况主要集中在1～3级，采取骨瓣开颅皮层入路术治疗的患者日常生活能力分级情况主要集中在2～4级，提示小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术能有效提高患者的日常生活能力，改善患者的生活质量。且小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术治疗患者的并发症发生率为4.00%，明显较低。其根本原因在于此手术方式仅仅伤及小部分的岛叶组织，对脑组织的损伤较轻，避开了脑内主要大血管及重要功能区，最大限度减少了手术对神经功能的损伤。相较于传统骨瓣开颅皮层入路术，能减少患者病情稳定后再行颅骨修补手术的过程，此手术方法出血少，创伤较小，大大减少了术后患者发生肺部感染、颅内感染、电解质紊乱、消化道出血等并发症，血肿清除较彻底，患者的预后较良好[17]。

综上所述，小骨窗经侧裂-岛叶皮层入路术应用于高血压基底节脑出血患者的治疗效果显著，能有效清除血肿，缩短手术时间，降低住院费用，提高患者的日常生活能力和生活质量，且并发症较少，值得临床推广使用。