家庭干预对癌症患者及其配偶生活质量影响的Meta分析

苗润娜，顾炜，张露，2，经晓宇，李小妹

1.西安交通大学医学部护理学系，陕西 西安 710061；2.陕西省健康文化研究中心，陕西 西安 712046

癌症是严重威胁人类生命和健康的疾病，已成为全世界最主要的公共卫生问题[1]。癌症作为一种重要的应激源，其诊断与治疗影响癌症患者及其配偶的生活质量[2-4]。癌症患者和配偶常有震惊、否认等相似的心理反应，其中焦虑抑郁负性情绪、疾病不确定感、心理困扰等心理负担在一定程度上可影响夫妻之间的亲密关系，婚姻及生活质量[5]和性生活[6]等。目前关于癌症患者及其配偶的生活质量研究中多关注患者或者配偶个体[7-8]，很少将夫妻作为二元整体共同进行干预。其中干预措施涉及心理教育[9]、技能训练[10]方面，但受到疾病预后、随访时间等因素影响导致患者及配偶依从性低、失访率高，生活质量改善效果不明显。家庭干预在既往研究中已有文献报道，但研究较为分散且缺乏足够的循证医学证据，因此本研究将针对基于夫妻的家庭干预对癌症患者及其配偶生活质量的随机对照试验研究进行Meta 分析，探讨家庭干预措施对癌症患者及其配偶的生活质量的循证证据。本研究在Prospero 注册登记号为CRD42020189481。

1 资料与方法

1.1 检索策略 系统检索发表于1980 年1 月至2020年5月24日国内外数据库：PubMed、Cochrane Library、Embase、CBM、中国知网、万方数据库及OVID数据平台关于癌症患者及其配偶进行同步干预的随机对照试验(RCT)相关研究。中英文检索词均以MeSH 主题词加自由词的形式进行确定，其中英文检索词为“cancer patient” and “couple” or “partner” or“spouse”“caregiver” or “carer” and “family intervention” or “couple-based intervention” or “dyadic intervention”or“psycho-social intervention”and“quality of life”and “randomized controlled trial (RCT)”；中文检索词为“癌症患者”、“夫妻”或“配偶”或“伴侣”或“照顾者”和“家庭干预”或“二元干预”或“心理社会干预” 和“生存质量”或“生活质量”。同时追溯并进行手工检索纳入文献中的参考文献，补充文献来源，必要时联系文献作者补充相关研究信息及数据，确保资料的异质性、完整性和准确性。

1.2 纳入和排除的标准：

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：仅纳入中文或英文的随机对照试验(RCT)，对分配隐藏或盲法无特定要求；②研究对象：癌症患者(经病理确诊)及其配偶(已婚或同居的亲密伴侣)，患者及配偶年龄均≥18岁；③干预措施：试验组为癌症的患者及其配偶同步的家庭干预。具体干预方法主要包括：以“家庭参与，乐观态度，积极应对，减少疾病不确定感，症状管理”为理论基础的(FOCUS Program)家庭干预、书面写作情感披露、认知行为疗法、渐进力量训练等。对照组根据医院护理常规进行护理，包括围手术期护理、指导功能锻炼、出院指导等；④结局指标：患者及配偶的生活质量的评估。

1.2.2 排除标准 ①配偶/伴侣在过去曾罹患癌症；②研究干预措施仅针对配偶或患者；③研究方法为非随机对照试验；④综述、会议摘要、Protocal (发表于Clinical trial)、病例报告、重复发表及尚未出版的文献；⑤干预前后数据不完整或不能转化成统一数据类型的文献。

1.3 文献的筛选与评价

1.3.1 文献筛选 ①两名评价人员根据研究设计类型、研究对象、干预措施及结局指标等联合检索文献，独立评估剔除重复的文献资料；②两名评价者独立进行数据提取，交叉核对结果，如有异议双方先行讨论，必要时由第三方仲裁解决。

1.3.2 数据提取 资料提取表由两名评审人员统一制定，提取内容包括：①一般资料(标题、作者、出版时间、出版期刊)；②以患者和配偶为单位的试验组和对照组的例数；③家庭干预方案、干预计划及随访时间；④结果指标。

1.3.3 质量评价 采用2011 年Cochrane Handbook 风险偏倚评估工具5.1.0[11]对纳入研究进行质量学评价，其中包含7 个条目：随机序列的产生；随机方案的分配隐藏；对研究对象及干预者采用盲法；对结果测评者采用盲法；结局指标数据的完整性(失访情况)；选择性报告研究结果的可能性；是否存在其他方面的偏倚来源。

1.4 统计学方法 使用Reviewer manager5.3软件绘制森林图并进行Meta分析。效应模型采用固定效应模型或随机效应模型，异质性检验采用χ2检验，检验水准α=0.1，当I2<50%且P>0.1 时采用固定效应模型；当I2>50%且P>0.1时，随机效应模型用于合并分析及亚组分析。如果异质性仍然很大，放弃Meta分析仅进行描述总结。由于纳入的相关研究结局指标生活质量为连续性变量且采用不同的研究工具进行测量，故计算干预组和对照组从基线到干预后的平均变化作为效应大小，采用标准化均方差(SMD)和95%置信区间(CI)进行估计。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究通过计算机及其他途径检索共获取相关文献551 篇。使用NoteExpress软件查重，剔除重复之后得到的题录为411条，通过阅读题目和摘要初筛后得到的题录56条，全文浏览后符合纳入排除标准的文献16 篇：其中1 篇[12]研究对象亲密伴侣中包括朋友，1 篇[13]为纵向研究无干预措施，1篇[14]研究为单臂试验，4篇[15-18]研究结果中只有患者指标。最后剩下9篇文献[19-27]进入最终统计分析，分别来自美国[20,24,26]、英国[19,23]、中国[21-22，25,27]，其中5 篇英文文献、4篇中文文献，共纳入研究对象780对，见图1。

2.2 纳入文献资料 4项研究[20,23-24,26]对象为前列腺癌患者、3项研究[21,25,27]对象为乳腺癌患者、1项研究[9]对象为卵巢癌患者、1项研究[22]对象为恶性肿瘤患者，干预措施中技能培训包括：书面写作、渐进力量训练；健康教育包括：支持治疗、认知疗法、行为疗法、个体化护理干预，对照组均为常规护理。随访时间中<3个月包括7项研究，3.1～6个月为4项研究，>6个月有2项研究。结局指标中4项研究[19,21,23-24]癌症患者采用生命质量FACT-G 及FACT-B 评估量表作为衡量工具，4 项研究[21-22,24,26]中配偶采用健康调查简表SF-12 及SF-36作为评估量表，纳入研究的一般情况见表1。

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图1 文献筛选路线图

2.3 纳入文献质量 使用Cochrane Hanbook (协作网)中的偏倚风险评估工具评价纳入文献的质量。“随机”一词在本系统评价纳入的9 项研究中均有提及，其中仅4项研究描述了实施随机的具体步骤，且分组科学结果可靠(偏倚风险低)；3项研究描述了对随机方案实施分配隐藏(偏倚风险低)；由于护理干预类研究很难做到盲法，仅有2 项研究中对研究对象及干预者实施盲法(偏倚风险低)，2项研究只对结果测评者实施了盲法(偏倚风险低)，2 项研究未说明实施盲法(偏倚风险高)，故盲法不作为衡量文献质量的评判标准；9项研究中都具备结局指标数据的完整性，均报道脱落及退出情况(偏倚风险低)，其中1项研究存在基线不可比情况，故存在其他方面的偏倚来源(偏倚风险高)，纳入研究的方法学质量评价具体见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险分析

2.4 Meta结果

2.4.1 家庭干预对癌症患者生活质量的影响 本系统评价中，9 项研究中均报道了患者的生活质量评价结果，其中3项研究[19，23-24]使用癌症患者生命质量测定量表FACT-G，3 项研究[20，22，26]使用健康调查简表SF-36，1项研究[21]使用乳腺癌患者生命质量测定量表FACT-B，1 项研究[25]使用中文版乳腺癌患者生命质量量表，1 项研究[27]使用生活质量调查问卷(GQOLI-74)。由于本研究癌症患者的特殊性，故选择FACT-G 和FACT-B 合并作为衡量癌症患者生活质量评定，使用SMD 进行分析，同一项研究中涉及到不同随访时间根据实践先后顺序标注为1 和2。总体异质性检验显示I2=94%、P<0.01，异质性过大，采用随机效应模型，亚组分析时合并效应量及95%CI。Meta 结果表明只有随访6 个月后患者的生活质量改善才具有统计学意义(随机效应模型，SMD=0.60，95%CI=[0.08，1.11]，Z=2.26，P<0.05)，见图3。

2.4.2 家庭干预对配偶生活质量生理健康的影响 9项研究中均报道了配偶的生活质量评价结果，其中3项研究[21-22，26]使用健康调查简表SF-36，2项研究[19，23]使用癌症患者生命质量测定量表FACT-G，1 项研究[24]使用健康调查简表SF-12，1项研究[20]使用简明心境状态量表POMS-SF，1 项研究[25]使用中文版癌症患者家属生活质量量表，1 项研究[27]使用生活质量调查问卷(GQOLI-74)。由于本研究中配偶均为健康人，故选择SF-36和SF-12合并作为衡量配偶生活质量生理和心理功能评定，使用SMD 进行分析，并根据随访时间的不同，跟踪随访0～3 个月、3.1～6 个月、>6 个月，同一项研究中涉及到不同随访时间根据先后顺序标注为1和2。Meta 结果指出，总体异质性检验I2=88%，P<0.01，异质性过大，采用随机效应模型。其中在随访0～3 个月(随机效应模型，SMD=0.54，95%CI=[0.28，0.79]，Z=4.15，P<0.01)及大于6个月(随机效应模型，SMD=0.3，95%CI=[0.12，0.48]，Z=3.22，P<0.01)配偶生活质量中生理健康具有统计学意义，见图4。

图4 家庭干预对配偶生活质量生理健康影响分析结果

2.4.3 家庭干预对配偶生活质量心理健康的影响 森林图异质性检验指出I2=95%，P<0.01，异质性过大，故采用随机效应模型进行数据合并分析。其中仅在随访6个月后配偶生活质量中心理健康具有统计学意义(随机效应模型，SMD=0.73，95%CI =[0.14,1.31]，Z=2.44，P<0.01)，见图5。

图5 家庭干预对配偶生活质量心理健康影响分析结果

3 讨论

3.1 家庭干预可改善癌症患者总体生活质量 随着医疗卫生条件的进步、癌症患者生存期的延长，为其提供更好的生活质量成为医疗和社区的共同目标[28]。有研究表示，基于夫妻的应对干预比个体应对干预更能显著提高患者的生活质量，尤其在生活质量中的心理健康维度改善明显[29]。Meta 分析显示患者的生活质量在随访6 个月与对照组比较差异均无统计学意义，直到6个月后才优于对照组，产生了延迟效应。此外，生活质量作为远期指标，令其呈现显著性需要更长的时间。NORTHOUSE 等[24]指出，在对前列腺癌患者进行4 个月、8 个月、12 个月的随访时间内，患者的生活质量显示8 个月时效应最为明显并延续至12 个月，因此提示今后可更多地关注癌症患者的生活质量指标的远期效果、随访结点及持续效应。

3.2 家庭干预可改善配偶生理健康及心理健康 癌症患者及其配偶同步的家庭干预可同时改善配偶的生理维度及心理维度的健康。与以往对癌症患者配偶照顾者结果相符[18]，并表明对于癌症患者配偶心理健康维度改善尤为明显。配偶的生活质量生理健康在随访0～3 个月及>6 个月相比对照组均显著提高，心理健康评分只在随访6 个月后高于对照组。对于生理健康维度的提高，以往Meta 分析[30]表示，基于夫妇的干预措施可以改善癌症患者及其配偶的焦虑、抑郁和婚姻质量，对于健康相关质量中身体功能显示并无统计学差异，究其原因可能为随访时间不同及纳入文献量过少，故应谨慎解释。

3.3 家庭干预应用于癌症患者及其配偶的注意事项 首先，癌症患者及其配偶同步的家庭干预对癌症患者及配偶生活质量的影响，应该更关注二者心理状况的改善，如焦虑、抑郁、疾病不确定感及心理困扰等负性情绪。其次，对于依从性低、失访率高的干预措施，应考虑不同的干预方案，如个别心理教育、技能训练、团体活动等的不同效果。同时，即便随访时间节点一致，随访方式和频率的差异也会对生活质量产生不同的效果，今后研究可关注不同干预和随访方式对生活质量及婚姻质量等结局指标的影响。最后，纳入研究的大部分干预和随访时间较短，而生活质量为远期指标，应进行更多设计严格、多中心、大样本的RCT，观察癌症患者及其配偶同步的家庭干预对癌症患者的远期效果及持续效应。

3.4 研究的局限性 ①由于系统检索文献后根据纳入和排除标准最终纳入的RCT 文献少于10 篇，无法绘制漏斗图，有存在发表偏倚的可能；②文献中研究对象癌症类型存在差异，且样本丢失或退出率太高，可能会影响干预效果，对患者及配偶的生活质量存在一定影响；③各研究干预措施不尽相同，加之生活质量这一指标在国内外存在多种量表问卷无法统一，且不同学者处理分析数据方法有所不同，使结局指标无法进行合并分析整理，对研究结果的精确性产生一定影响；④虽然制订了严格的文献纳入和排除标准，但由于没有针对癌症夫妻及其配偶的家庭干预方案标准及观察生活质量的随访时间节点不同，都可能影响结果的真实性；⑤部分纳入研究的质量评价等级较低，如只出现“随机”字样，其随机序列的产生、分配隐藏等内容没有具体阐述，无法确定其是否真正符合RCT 类研究，且样本例数较小，缺乏代表性。