三种动脉阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用

林静，姚昔艳，焦华娟

1.泾阳县医院妇产一科，陕西 咸阳 713700；2.富平县中医医院妇产科，陕西 渭南 711700

凶险性前置胎盘合并胎盘植入是产科一种较为严重的并发症，前置胎盘在临床上指的是孕妇于孕28周以后，胎盘于子宫下段附着，宫颈内口部分或完全被胎盘覆盖，甚至会出现胎盘位置比胎先露部位低的情况。妊娠晚期前置胎盘是引发围产期出血的主要原因，胎盘前置是一种很可能在围产期导致产妇出现大出血妊娠综合征，大出血会导致子宫切除，严重情况下甚至会造成胎儿与母体的死亡[1]。如何有效控制围手术期产妇的出血情况，控制弥散性血管内凝血与多脏器功能衰竭的发生率是临床产科工作的重点[2]。双侧骼内动脉与腹主动脉球囊阻断术是目前临床首选的控制围产期止出血的方法，球囊阻断术是通过数字减影血管造影通过血管将球囊置入到出血部位，并根据实际情况对球囊进行填充已到达阻断血流的效果。球囊阻断术在围产期止血治疗中被广泛运用。子宫动脉置管疗法也是近年来临床上较为常用的治疗方法，但是上述3种技术中哪项优势更大、效果更好目前临床尚无统一定论[3-4]。因此，我院就三种动脉阻断术在围手术期止血方面的效果进行研究，以期为临床采取有效止血措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月至2019年9 月在泾阳县医院分娩的51 例产妇的临床资料。纳入标准：(1)有完整的产检资料与围产期保健手册；(2)产检次数≥5 次的产妇；(3)单胎生产的产妇；(4)产前磁共振与超声检查结果确诊为前置胎盘的产妇；(5)磁共振与超声检查结果高度怀疑为胎盘置入的产妇；(6)确定为凶险性前置胎盘的产妇；(7)同时合并了胎盘植入的产妇。排除标准：(1)合并有高血压病且心功能严重障碍的产妇；(2)肝、肾功能异常的产妇；(3)合并有其它代谢性疾病的产妇；(4)凝血功能异常的产妇。按照手术方法分组，其中21例行双侧骼内动脉球囊阻断术者纳入IA组，17例行腹主动脉球囊阻断术者纳入AA组，13例行子宫动脉栓塞术者纳入UA组。IA组孕妇年龄22～35 岁，平均(26.83 ± 2.37)岁；孕期35～39 周，平均(37.16±2.21)周；体质量指数24.76～29.25 kg/m2，平均(26.57±1.16) kg/m2。AA 组孕妇年龄21～38 岁，平均(27.13±2.26)岁；孕37～39周，平均(37.34±2.09)周；体质量指数25.14～29.53 kg/m2，平均(26.49±1.21) kg/m2。UA组孕妇年龄24～35岁，平均(27.30±2.01)岁；孕36～39周，平均(37.08±2.37)周；体质量指数25.08～29.32 kg/m2，平均(27.53±1.09) kg/m2。三组孕妇在年龄、孕周以及体质量指数等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 UA 组术前置管 (1)术前麻醉：术前选择利多卡因对手术部位进行麻醉处理，麻醉起效后；(2)穿刺处理：在DSA 手术中产妇选择卧位，对产妇的右侧腹股沟进行消毒处理、铺巾，选择Seldinger 技术进行穿刺处理，将扩张器与动脉鞘从右侧股动脉处导入到出血部位；(3)抗凝处理：注入抗凝肝素后在体外进行固定处理。

1.2.2 AA 组术前置管 (1)术前麻醉：帮助产妇在仰卧位下于DSA手术室中进行球囊置入术操作，对穿刺部位的皮肤进行消毒处理与铺巾，确定穿刺点后，选择利多卡因对手术部位进行麻醉处理；(2)穿刺处理：介入科医师选择Seldinger技术在穿刺点进行穿刺处理，在DSA 介入下将12F 的动脉鞘插入并将10F球囊导管逐层推送至肾动脉下端的腹主动脉处；(3)球囊置入：对阻断位置进行确认后按照情况将3～5 mL浓度为0.9%的Nacl溶液注入到球囊中，直到足背动脉搏动逐渐减弱消失后，将排空球囊并将导管固定在体外，对穿刺部位进行完整包扎后将产妇送到手术室进行剖宫产手术。

1.2.3 IA组术前置管 (1)术前麻醉：帮助产妇在仰卧位下于DSA手术室中进行球囊置入术操作，对双侧股动脉手术部位处进行消毒、铺巾。确定穿刺点后进行确定后进行局部逐层麻醉。(2)穿刺处理：选择Seldinger技术进行穿刺，将6F的动脉鞘分别从两端插入；(3)球囊置入：将球囊导管(5F)从左侧股动脉选择导管交换法插入到右侧髂内动脉，另一个则从右侧股动脉处推送至左侧前内动脉，确定位置后将显影对比剂从两侧注入，确定球囊被置于髂内动脉主干后立刻排空球囊，固定球囊在体外后总产妇入手术室进行分娩术。

1.2.4 剖宫产手术 尽可能避开胎盘在子宫体部与下段作剖宫产切口，必要时可将切口选择在子宫底部，待胎儿完全娩出后，再将脐带剪断。(1)UA 组：立即对UA 组行子宫动脉双侧栓塞术，将显影剂从股动脉插管处注入，对动脉的走向进行定位，并进行插管处理。选择明胶海绵颗粒对双侧子宫进行栓塞处理，通过再次造影定位后再进行闭塞处理，确定产妇手术部位无活动性出血后进行切口缝合。(2)AA组与IA 组：均在胎儿完全娩出后立即将0.9%的Nacl 注入到球囊内阻断腹主动脉与双侧内动脉的血流，结合产妇的实际情况对胎盘进行剥离、止血、缝合，腹主动脉阻断时间尽量<10 min，阻断髂内动脉血流时间尽量<30 min，若在时限内未能够止血，可先将球囊内浓度为0.9%的氯化纳溶液抽出后恢复正常血流，对剥离面的出血情况进行观察，若无活动性出血即对子宫进行缝合处理。术后均留引流管进行引流，确定出血已被控制后再行拔管等处理，拔出球囊后加压包扎穿刺部。

1.3 观察指标 (1)产妇剖宫产术前置管术情况：比较三组产妇的置管术时间、胎儿透视时间与接受放射量情况。(2)剖宫产术情况：主要比较三组产妇的手术时间、术中出血量、总输血量、输血率与子宫切除率情况。(3)产妇术后情况：主要比较三组产妇的住院时间、术后最高体温、术后发热率、术后出血、产后血红蛋白水平、感觉异常等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.00 软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(±±s)表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇置管术情况比较 UA组产妇置管时间明显短于AA 组与IA 组，差异有统计学意义(P<0.05)。UA 组胎儿没有接受放射量。AA 组胎儿的接受辐射量、胎儿透视时间明显少于IA 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组产妇置管术情况比较(±±s)

表1 三组产妇置管术情况比较(±±s)

注：与IA组比较，aP<0.05。

组别UA组AA组IA组F/t值P值例数13 17 21术前置管时间(min)5.32±1.34a 19.50±4.23a 32.17±6.32 235.72 0.001胎儿接受放射量(mGy)0 3.01±0.76a 21.29±6.25 6.92 0.001胎儿透视时间(s)0 9.49±3.22a 54.23±12.86 9.05 0.001

2.2 三组产妇术中相关情况比较 UA组手术时间明显长于IA 组与AA 组，术中出血量明显多于AA组与IA 组，输血率、子宫切除率、输血量明显高于IA组和AA 组，产后血红蛋白水平明显低于AA 组、IA组，差异有统计学意义(P<0.05)。IA 组和AA 组产后血蛋白水平、输血量、输血率、子宫切除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 三组产妇术后相关情况比较 三组产妇术后最高体温、术后发热例数、穿刺出血例数、住院天数、感觉异常例数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 三组产妇术中相关情况比较(±±s)

表2 三组产妇术中相关情况比较(±±s)

注：与IA组比较，aP<0.05。

组别UA组AA组IA组F/χ2值P值例数13 17 21术中出血量(mL)1 850.53±242.41 1 435.41±132.42a 1 342.12±184.28a 12.31 0.001胎儿接受放射量(mGy)0 3.01±0.76a 21.29±6.25 6.92 0.001胎儿透视时间(s)0 9.49±3.22a 54.23±12.86 9.05 0.001

表3 三组产妇剖宫产术后相关情况比较[±±s，例(%)]

表3 三组产妇剖宫产术后相关情况比较[±±s，例(%)]

注：与IA组比较，aP<0.05。

组别UA组AA组IA组F/χ2值P值例数13 17 21住院天数(d)6.37±1.05 6.22±1.82 6.15±2.01 0.12 0.89术后发热1 (7.69)1 (5.88)1 (4.76)1.75 0.52术后最高体温(℃)38.21±0.61 38.04±0.53 38.11±0.46 0.99 0.38穿刺部位出血3 (23.08)3 (17.65)4 (19.05)0.11 0.95穿刺部位感觉异常2 (15.38)2 (11.76)3 (14.29)0.65 0.72

3 讨论

凶险性前置胎盘是指胎盘位置前置且在前一次剖宫产瘢痕伤口处附着的情况，属于较为严重的产科并发症。前置胎盘明显提高了剖宫产术的难度，会导致患者出现术中大量出血[5]。大部分前置胎盘的产妇还伴有胎盘植入，明显提高大出血与子宫切除事件的发生率，增加了分娩的风险，威胁产妇和胎儿的安全。相关数据显示，约有90%的凶险性胎盘前置合并胎盘植入的产妇在分娩过程出血量大于3 000 mL，约10%的产妇的出血量甚至会超过10 000 mL[6-7]。大量出血会对影响产妇机体其他器官的正常供血，缺血缺氧会导致凝血功能异常，常规的止血方法难以有效控制大量出血，常会选择切除子宫来挽救产妇的生命，但是，子宫切除会对产妇的生理心理带来不同程度的损伤[8-9]。

近年来，介入治疗措施被广泛应用于前置胎盘出血患者的治疗[10]。产前预防性髂内动脉或腹主动脉球囊阻断术，以及子宫动脉栓塞术是运用较为广泛的3种手术方式[11-12]。控制子宫动脉部位处的血流量是降低剖宫产术中出血量的重要措施[13-14]。临床中一般选择进行剖宫产手术前，将动脉导管或球囊导管预先置入，在完全娩出胎儿后再对球囊进行填充，以达到临时降低或彻底阻断血流的目的，均能不同程度降低出血量、保证手术视野范围清晰。

本研究结果显示，UA组术中出血量明显多于其他两组的产妇，UA组输血率、子宫切除率、输血量明显高于其他两组，UA组血红蛋白量产后水平明显低于其他两组，但AA组和IA组之间比较无明显差异；这可能因为在围产期产妇子宫部位的侧支循环与血流供应较为丰富的，不仅有来自于子宫动脉处的血流供应，而且还有来自卵巢动脉分支、髂内动脉、静脉丛等血管的血供，仅栓塞处理子宫动脉难以有效的止血。不同球囊阻断术控制产妇出血情况的效果基本一致且较为理想。子宫动脉属于髂内动脉的分支，而髂内动脉是腹主动脉的分支。在选择阻断部位时，腹主动脉、髂内动脉、子宫动脉都可作为血流阻断位点[15]。子宫动脉只是对子宫进行血液供应，因此能够通过直接造影观察出血情况，从而直接对创面部位进行栓塞止血，此方法常被运用于瘢痕妊娠与子宫肌瘤等相关疾病中[16-18]。腹主动脉球囊阻断术通过对腹主动脉的血流进行阻断，基本能够对盆腔内所有动脉的血流供应进行阻断，此法能够有效阻断异位子宫血管的供血。有学者的研究指出，腹主动脉球囊阻断术与髂内动脉球囊阻断术相比止血效果更佳[19-20]，与本次研究结果一致。

本研究结果还显示，UA组手术时间明显长于AA组与IA 组，这可能是由于腹主动脉的下属动脉较多，长时间阻断腹主动脉的正常血流供应，可能影响其它盆腔内器官的正常血流供应，因此需严格控制手术中单次阻断的时间。目前，临床大多数研究指出单次腹主动脉球囊阻断术应控制值10 min以内，而髂内动脉球囊阻断术时间每次应控制在30 min 以内。球囊阻断术在止血上虽有着较大优势，但是置入球囊的过程中所存在的放射问题依然需要慎重，而子宫动脉栓塞术则不会出现此类情况，一般临床认为胎儿暴露在小于100 my 的X 线中基本不会对其正常的功能发育产生影响，通过髂内动脉置入球囊术中所需要接受的辐射时间较长。本次我院的研究结果显示，AA 组胎儿透视时间、接受辐射量均明显小于IA 组，由此可知腹主动脉球囊阻断术放射安全性较高。

综上所述，球囊置术控制出血的效果要好于子宫动脉栓塞术，且有较高的子宫保留率，但腹主动脉球囊阻断术的手术过程中所需的放射时间短于髂内动脉球囊置入术。