血清白蛋白水平对扩张型心肌病患者心功能衰竭程度及猝死风险的预测价值

刘敏华, 高 攀

(江苏省灌云县人民医院 重症医学科, 江苏 连云港, 222200)

扩张型心肌病是一种以心室扩大为主要病理特征的异质性心肌病，伴随着不同程度的收缩功能障碍，会导致心功能衰竭[1]。准确评估扩张型心肌病患者的心功能衰竭程度和猝死风险，对指导临床精准治疗具有重要的意义。常规外周循环指标、心脏彩超及心电图在评价扩张型心肌病严重程度和预后方面尚有不足，有待寻找更为可靠的指标。血清白蛋白水平降低被公认为是评估心功能衰竭患者整体状态的重要指标，同时也是影响慢性心功能衰竭患者预后的危险因素。越来越多的研究[2-3]发现，相当一部分扩张型心肌病患者合并低白蛋白血症，而这可能是心功能衰竭的独立危险因素。本研究分析了血清白蛋白水平与扩张型心肌病患者心功能衰竭程度的关系及对猝死风险的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年1月—2019年1月收治的216例扩张型心肌病患者作为研究对象，其中男165例，女51例；年龄28～79岁，平均(61.25±3.58)岁。本研究经医院伦理委会员批准，患者及其家属均签署知情同意书并配合随访。根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级将患者分为Ⅰ～Ⅱ级组124例和Ⅲ～Ⅳ级组92例。纳入标准: ① 经生化检验、心电图、彩超检查等确诊扩张型心肌病者; ② 经冠状动脉造影检查结果正常者; ③ 左心室舒张末内径>55 mm(男性)或>50 mm(女性)，左心室射血分数<0.45者。排除标准: ① 合并肥厚性心肌病、限制型心肌病、恶性肿瘤和严重肝、肾功能不全者; ② 具有经皮冠状动脉介入治疗史或心绞痛病史者; ③ 近1个月服用影响血清白蛋白水平药物者。

1.2 方法

所有患者入组后于清晨空腹抽取肘静脉血5 mL置入抗凝管中，离心分离血清，于-20 ℃冰箱中储存待测。采用酶联免疫吸附法检测血清白蛋白水平，检测试剂来源于上海信帆生物科技有限公司，检测仪器为北京普朗新技术有限公司的DNM-9606型酶标分析仪，由专人严格按照操作说明书进行检测操作。使用美国HP公司77020AC彩色多普勒超声心动仪进行超声心动图检查，检测左心房内径、左心室舒张末内径等指标，采用Simpson双平面法计算左心室射血分数。

1.3 观察指标

比较2组一般资料及血清白蛋白水平，对相关因素进行Pearson相关性分析，随访24个月，随访终点为全因性死亡，观察猝死发生情况(患者出现心脏相关症状后1 h内死亡，定义为猝死)。采用多因素Logistic回归分析猝死的独立预测因素，以受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)定量评价血清白蛋白水平对猝死风险预测效能。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料与血清白蛋白水平比较

2组血压、心率、左心房内径、左心室舒张末内径、左心室射血分数和血清白蛋白、血清肌酐水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01); 2组性别分布情况、平均年龄和体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料与血清白蛋白水平比较

2.2 相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，扩张型心肌病患者血清白蛋白水平与左心房内径、左心室舒张末内径均呈负相关(r=-0.384、-0.457,P均<0.001), 与左心室射血分数呈正相关(r=0.518,P<0.001)。

2.3 多因素Logistic回归分析

所有患者均获得随访，共发生猝死46例(21.30%)。多因素Logistic回归分析显示，左心室射血分数和血清白蛋白均是扩张型心肌病患者发生猝死的独立预测因素(P<0.05), 见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.4 血清白蛋白预测扩张型心肌病患者发生猝死的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，血清白蛋白预测扩张型心肌病患者发生猝死的AUC为0.924, 大于左心室射血分数的0.738, 差异有统计学意义(Z=0.365,P=0.016)。见图1。

图1 血清白蛋白预测扩张型心肌病患者发生猝死的ROC曲线分析

3 讨 论

提高对扩张型心肌病的患者心功能衰竭程度和猝死风险的评估水平，对于指导临床治疗具有重要意义。尽管左心房内径、左心室舒张末内径和左心室射血分数等心功能指标常被用于评估扩张型心肌病患者心功能衰竭程度，但其预测猝死发生的临床价值有限，故临床亟需寻找能评估患者综合状态的指标[4]。白蛋白主要由肝脏产生，其血清水平与心功能衰竭程度密切相关。本研究结果显示，Ⅲ～Ⅳ级组血清白蛋白水平显著低于Ⅰ～Ⅱ级组，提示扩张型心肌病患者心功能越差，血清白蛋白水平越低，与COOK K A等[5]研究结论相符。分析原因，血清白蛋白水平可反映心功能衰竭患者的整体状态，在某种意义上可作为心功能衰竭的评估指标，有助于为医生判断患者临床状态提供依据。也有研究[6]显示，扩张型心肌病患者血清白蛋白水平并未随着心功能衰竭程度加重而降低，与本研究结果不同，原因可能在于血清白蛋白水平受肝脏合成减少、肾脏排泄增加和血液稀释等多种因素的影响。

本研究结果显示, Ⅰ～Ⅱ级组与Ⅲ～Ⅳ级组的左心房内径、左心室舒张末内径、左心室射血分数比较，差异均有统计学意义(P<0.05); Pearson相关性分析表明，扩张型心肌病患者血清白蛋白水平与左心房内径、左心室舒张末内径均呈负相关(P<0.001), 与左心室射血分数呈正相关(P<0.001), 与ERIKSSON J等[7]研究中扩张型心肌病患者血清白蛋白水平与心功能衰竭程度呈负相关这一观点吻合。心功能衰竭是扩张型心肌病的终末阶段，检测患者血清白蛋白水平，在评估患者心功能衰竭程度的同时还能综合反映患者整体状态，有望在预测患者预后方面取得重要进展[8]。本研究提示，血清白蛋白水平与扩张型心肌病患者心功能衰竭程度呈负相关，其机制可能为血清白蛋白水平与扩张型心肌病患者心功能衰竭互为因果，一方面心功能衰竭引起的外周循环血容量增加、肝脏瘀血和胃肠道充血，均是降低血清白蛋白水平的重要原因[9], 另一方面，血清白蛋白水平低是影响心功能衰竭患者预后的独立危险因素，可加重心功能衰竭病情，并减弱在抗氧化、损伤修复、抑制炎症反应和改善内皮功能方面的效应[10]。

本研究发现，左心室射血分数和血清白蛋白均是扩张型心肌病患者发生猝死的独立预测因素(P<0.05), 这与MAGGIONI A P等[11]研究中血清白蛋白水平较低是扩张型心肌病患者全因死亡的独立危险因素的结论相符。由此可知，左心室射血分数和血清白蛋白在预测扩张型心肌病患者发生猝死中的机制是相互独立的，表明了血清白蛋白水平对扩张型心肌病预后的评估具有重要作用[12]。LEGALLOIS D等[13]研究发现，提示低蛋白血症是心脏性猝死的独立危险因素，与本研究结果相符。本研究中，血清白蛋白预测扩张型心肌病患者发生猝死的AUC为0.924, 大于左心室射血分数的0.738, 差异有统计学意义(P=0.016), 提示血清白蛋白预测猝死风险的效能较高。由此可见，有必要将检测血清白蛋白水平纳入扩张型心肌病患者诊治及随访的常规检验项目中，并根据血清白蛋白水平评估患者心功能衰竭程度，预测猝死风险，通过改善营养状态、肝肾功能等对症支持治疗，提高临床疗效，降低猝死风险[14]。

综上所述，血清白蛋白水平与扩张型心肌病患者心功能衰竭程度呈负相关，其预测猝死风险的效能较高，临床应予以重视。本研究为单中心研究，样本量较小，随访时间较短，有待日后扩大样本量和延长随访时间，并观察经静脉途径补充白蛋白水平是否能使患者获益，进而提高扩张型心肌病的诊疗水平。