间歇经口管饲在吞咽障碍患者中的研究进展

杨梦云，付沫

(1.长江大学医学部，湖北 荆州；2.荆州市中心医院，湖北 荆州)

0 引言

吞咽障碍(dysphagia)是指由于下颚、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构或(和)功能受损，不能安全有效的把食物输送到胃内的一种临床表现[1]。吞咽障碍的发生率较高，据统计[2-4]，吞咽障碍在脑卒中患者中的发生率为45%～65%；在帕金森病患者中的发生率为52%～82%；在阿尔兹海默症患者中的发生率为57%～84%；在颅脑损伤患者中的发生率为30%～68%。吞咽障碍作为上述疾病常见的并发症之一，会引发患者营养不良、吸入性肺炎，严重影响患者生活质量，并增加患者的死亡率和致残率[5-7]。目前，国内针对吞咽障碍患者多采取留置鼻胃管的方式进食，但长期留置鼻胃管会对患者吞咽功能改善起着不良的影响[8]，且有研究指出，该方式不是吞咽障碍患者最佳的长期营养支持方式[9]。研究指出间歇经口管饲的进食方式在满足患者营养需求的同时能改善患者的吞咽功能，从而能有效地提高患者生活质量[1,10]。因此，本文重点就间歇经口管饲的相关概述、进食的方法、对吞咽障碍患者的意义及可能带来的问题进行综述，为进一步推动间歇经口管饲在临床上的应用提供参考。

1 间歇经口管饲相关概述

1.1 间歇经口管饲的概念

间歇经口管饲是指在患者进食前将胃管经口腔插入食管上段，用注食器将备好的流质饮食、水和药物等注入，注入完毕后随即拔出胃管的营养供给法，呈间歇性[11]。

1.2 间歇经口管饲的发展史

间歇经口管饲在国内外的发展历史较短，最早是由Funahashi等[12]于1985年首次尝试，将间歇经口管饲应用于由中枢神经疾病导致的吞咽障碍儿童中，结果表明患儿的吞咽功能和营养状态均得以改善；随后Campbell-Taylor等[13]的一项研究结果表明间歇经口管饲可替代传统留置胃管进食；2001年韩国汉城国立医学院研究证明间歇经口管饲法是一种安全的营养支持方式[14]。2008年郭君等[15]首次在国内报道间歇经口管饲的临床研究，研究结果显示该方法可改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。目前，国内外学者将间歇经口管饲用于脑卒中、脑损伤、帕金森、肌萎缩性脊髓侧索硬化症等疾病导致的吞咽障碍患者中，结果均表明患者的吞咽功能和营养状况有所改善[15-20]。然而，间歇经口管饲对吞咽障碍患者的营养管理和康复作用尚未有明确的指南提及[18]。因此，间歇经口管饲在临床上的应用推广仍需要更多的数据进行支撑。

2 间歇经口管饲的喂养方法

2.1 间歇经口管饲适应症

间歇经口管饲适用于单侧或双侧咽反射障碍的患者[10]。对于轻度吞咽障碍患者，医护人员可为患者进行食物性状、进食体位、进食器具、进食环境等指导，让患者自行进食以保证机体营养的供给[21]。因此，间歇经口管饲一般用于中、重度吞咽障碍(洼田饮水试验≥3级)患者中，患者在使用间歇经口管饲喂养时需满足以下条件[17-18，22]：(1)意识清醒，无精神疾患，无严重认知障碍；(2)生命体征平稳，无明显呼吸道感染；(3)食道无占位性病变；(4)经口腔摄入量不能满足生理需要量；(5)同意选择间歇经口管饲喂养并给予配合。

2.2 间歇经口管饲禁忌症

据文献报道，有以下疾病之一则视为间歇经口管饲的禁忌症[13，17，23-24]：(1)咽喉部疾病；(2)咽反射亢进或解剖异常；(3)上食道梗阻或息肉；(4)食道裂孔疝；(5)颈椎骨折。

2.3 间歇经口管饲置管方法

患者在首次进行间歇经口管饲喂养，应由医护人员在食管造影下进行，以评估其食管功能，并确定合适的管饲固定点，一旦患者能够安全的插入导管，以后的置管可以由医护人员在病房进行[17]。

置管方法[18,25]：插入导管前先将胃管浸入水中以减少摩擦，协助患者取坐位，不能坐起者摇高床头45°以上，有义齿者需取下，嘱患者张口下颌稍朝下，以防止胃管插入气道中。当导管尖端到达咽喉侧壁时，嘱患者配合做吞咽动作，直至导管尖端到达食管上段时将导管用胶布固定于脸颊上。一般置管长度为25～30cm[25]。在插管过程中发生下列事件之一，则立即停止插管[18]：(1)患者声音改变；(2)导管在患者嘴里卷曲；(3)患者发生严重呛咳或窒息；(4)患者发生严重的呕吐反射。确定导管在食管内的方法[18,23]：(1)将导管的末端放入水中，无连续的气泡溢出；(2)向导管中注入10mL空气，病人无呛咳，再注入3～5mL水，病人无呛咳。每次喂养前协患者取坐位，先注入少量温开水，根据患者每日所需食量来确定每餐的喂食量，一般插管3～6次/天，每次进食 200～500mL，温度 38～40℃，进食速度以 50mL/min为宜。喂食完毕后，反折胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气末时迅速拔出胃管，嘱患者保持坐位至少30min才可改变体位，导管使用后用温开水清洗晾干备用[18,25]。

3 间歇经口管饲对吞咽障碍患者的益处

3.1 改善患者的吞咽功能

间歇经口管饲能够改善患者吞咽功能主要是在置管过程中，加强了吞咽刺激与锻炼。有研究指出[16-17,26]，吞咽障碍患者多伴有口腔及咽部吞咽肌麻痹，咽反射减弱或消失。在为患者进行间歇经口管饲喂养时，导管通过口咽部时引起的刺激会促进肌肉收缩，也可提高病人口咽部麻痹肌群的敏感度，这一刺激对口咽功能起着良好的影响，从而达到改善患者吞咽功能的目的。Kisa[16]将间歇经口管饲应运于脑卒中吞咽障碍患者中，研究表明，间歇经口导管在插入患者口咽部时可弯曲成一定的角度刺激咽壁，从而影响传出神经，触发的吞咽反射能够改善患者的吞咽功能。kang等[23]指出，间歇经口管饲是一种易于使用的吞咽治疗工具，由于它喂养完毕立即拔除的特性，可以为吞咽障碍患者提供更好的训练条件，有利于其他吞咽功能训练的顺利进行。Kim等[10]的一项研究对54例使用间歇经口管饲的吞咽障碍患者进行随访，结果表明有19例患者恢复到完全经口进食，提示间歇经口管饲喂养方式能够对患者吞咽功能改善起着良好的作用。另有研究结果表明[27]，间歇经口管饲法通过在每次置管过程中，患者反复进行吞咽动作，从而对参与吞咽的相关肌群进行了锻炼，有利于促进口腔和咽腔的运动功能，而留置胃管因长期放置会干扰吞咽相关肌肉的协调运动，易引起咽喉反射迟钝，吞咽器官发生废用性减退[8,28-29]。因此，间歇经口管饲法既是一种营养支持手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。

3.2 降低患者吸入性肺炎发生率

吸入性肺炎作为吞咽障碍患者常见的并发症之一，会增加患者20%的死亡率[30]。据统计，在吞咽障碍患者中，留置胃管喂养的患者吸入性肺炎的发生率为31.25%～70%[31]。有研究者将间歇经口管饲与留置胃管两种不同的喂养方式进行比较，结果表明间歇经口管饲的喂养方式能降低吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率[26,32]。间歇经口管饲降低吸入性肺炎发生的原因在于，胃管在患者进食完毕立即拔除后，食管上下括约肌均处于闭合状态，这会降低胃食管返流的发生率，从而减少吸入性肺炎的发生[27]。

3.3 改善患者营养状况

吞咽障碍患者常常会发生营养不良[5]。Funahashi等[12]的研究发现，间歇经口管饲的喂养方式可以改善吞咽障碍患者的营养状况，提示该营养支持方式可以改善患者的预后。李和平等[20]的研究结果表明，帕金森所致的吞咽障碍患者使用间歇经口管饲喂养3个月后，病人的体重指数(BMI)、上臂围(AMC)、肱三头肌皮皱厚度(TSF)血红蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、明显高于留置鼻胃管喂养方式的患者，提示间歇经口管饲可有效改善吞咽障碍患者的营养状况。

3.4 其它益处

间歇经口管饲对吞咽障碍患者的其它益处也在相关研究中得以体现。有研究发现[13,15]，与留置胃管相比，间歇经口管饲还可降低患者误吸、胃粘膜溃疡或出血等并发症的风险，也避免了患者因长期放置留置胃管而导致的鼻、咽喉部受损甚至溃疡等并发症，这些积极的影响提高了患者的生活质量。董小方等[11]的一项质性研究发现，间歇经口管饲较留置胃管更容易降低患者的病耻感，提高患者的舒适度，使患者保持正常的社会交往能力，让患者能够更好的回归家庭、回归社会。

4 间歇经口管饲可能带来的问题

间歇经口管饲要求患者每次进食时插入导管，进食完毕后拔出导管，一般喂养3～6次/天，这无疑增加了护士的工作量。在喂养过程中，医务人员操作不熟练导致的插管次数增多也可能会增加病人的痛苦与恐惧[33]。此外，间歇经口管饲还涉及到患者出院后家属及患者自己操作的问题。患者及家属克服恐惧心理、熟练掌握间歇经口管饲相关知识、掌握操作技能和处理措施、提高主动参与意识是间歇经口管饲应用于吞咽障碍患者的关键。邱慧成等[34]提出，间歇经口管饲患者的家属经过现场观摩、培训、认识及掌握置管手法可以缩短置管时间和提高置管成功率，减少医患双方的工作量。Shin等[35]的一项研究将口咽气道装置运用于间歇经口管饲喂养中，结果显示该方法在确保间歇经口导管安全插入的同时，还能节省插管的时间，从而提高护理人员和患者的满意度。因此，可通过加强间歇经口管饲相关知识的培训，再结合新技术，保证间歇经口管饲操作安全准确的同时减少护士和家属的工作量，提高护士和患者的满意度。

5 小结

间歇经口管饲的相关研究已经证明，此喂养方式在满足吞咽障碍患者的营养需求，改善患者的吞咽功能，提高患者生活质量等方面起着重要的作用。但间歇经口管饲对患者吞咽功能改善的影响程度、置管过程的优化方式、可能引起的并发症等问题有待进一步探索和研究。受传统留置胃管观念等原因的制约，间歇经口管饲现有的研究成果也未能在临床中得以普遍应用。因此对以上问题进行深入研究，以期能够制订标准化的规范来指导患者的喂养方式，推进临床工作的有效开展。