体外循环下心脏瓣膜置换术中麻醉药物选择与配伍的现状与展望

万锦

（广西桂东人民医院，广西 梧州 543000）

0 引言

心脏瓣膜置换术是中晚期风湿性心脏病主要治疗方式[1]，主要是将患者病变瓣膜替换为人工瓣膜以改善临床症状，但此病患者麻醉耐受性较差，且手术多在体外循环下进行，术后并发症发生率极高。随着临床医疗水平的提高体外循环在临床应用也越来越成熟，但心脑损伤仍然是心脏外科手术主要并发症，相关研究显示麻醉药物的选择与配伍与患者术后并发症关系密切。

1 相关概念

心脏瓣膜病是由于心脏瓣膜结构或功能发生改变，血液无法正常循环而引起的一系列病症，中国以风湿性心脏病为主[2]。风湿性心脏病是因风湿性心瓣膜炎遗留导致的慢性瓣膜病，发病女性多于男性，常见于20-40 人群，以二尖瓣病常见。临床表现为瓣膜关闭不全、狭窄从而增加心脏负荷致心功能不全，严重者发生心衰。体外循环是利用特殊人工装置将患者上、下腔静脉和右心房回心静脉血引出体外人工心肺机内进行氧合并排出二氧化碳，再通过血泵输回继续血液循环。

2 临床麻醉药物使用现状

2.1 舒芬太尼联合右美托咪定。体外循环下行心脏瓣膜置换术时由于机体内环境直接暴露导致患者机体炎性因子、单核（巨噬）细胞激活并发生免疫排斥反应致多器官功能损害[3]，同时还可能由于气管插管等机械性刺激出现心律失常、血压升高等血流动力学不稳定等症状，手术期间稳定患者机体状况有利于减少相关并发症。舒芬太尼是芬太尼衍生阿片类激动剂，亲脂性优于芬太尼，易与血浆蛋白结合，故可延长麻醉时间保证药效发挥，有利于维持机体各指标稳定[4]。但单独用药时患者术中知晓率发生可能性大。右美托咪定是一种新型α2 肾上腺素能受体激动剂，为咪唑类衍生物，有广泛而稳定的镇静、镇痛、抗焦虑等作用，且呼吸抑制轻，对血流动力学影响小[5]。有研究显示舒芬太尼联合右美托咪定能有效改善体外循环下心脏瓣膜置换术患者心脑损伤，稳定血流动力学，协同镇痛镇静效果好，能减少麻醉药物与镇痛药物用量[6-7]。

2.2 舒芬太尼联合依托咪酯。依托咪酯起效快，患者麻醉后对心率无明显影响，可轻微扩张冠脉血管增加冠脉血流，对呼吸无抑制作用，无明显药物毒性，降低心肌耗氧量[8]。舒芬太尼和依托咪酯对心血管和自主神经功能均有抑制作用，但依托咪酯抑制作用小于舒芬太尼。舒芬太尼联合依托咪酯不仅镇静作用强，且对循环系统影响较小，但对于气管插管等机械刺激的抑制作用较弱，插管时患者血流动力学相关指标明显改变。

2.3 舒芬太尼联合丙泊酚。丙泊酚属于快速强效型麻醉药物，起效快、持续输注无蓄积、苏醒快，是临床麻醉首选药物，广泛应用于手术麻醉和镇静治疗[9]。但丙泊酚可降低交感神经兴奋性对血管有扩张作用并可抑制心肌而出现低压，因此对于麻醉剂量和输注方式应严格把控。体外循环下瓣膜置换术中，舒芬太尼联合丙泊酚一般通过靶控输注方式进行麻醉，靶控输注是在药代动力学和药效动力学基础上利用血浆内血药浓度或目标药物在效应室内浓度来控制麻醉深度的输注方式。舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注可有效稳定患者麻醉诱导和维持阶段血流动力学，减少应激、炎症反应发生，其麻醉效果也更显著。

2.4 舒芬太尼联合异氟醚。异氟醚是一种吸入式麻醉药，其化学性质较稳定，血气比值为1.48，异氟醚和其他吸入麻醉药物相比起效快、作用时间短、恢复快有利于患者麻醉后苏醒，该麻醉药物生物转化性低，麻醉后仅0.17%以尿代谢物回收，毒性小，安全性较高[10]。舒芬太尼联合异氟醚麻醉可有效减轻心肌缺血、再灌注损伤，有利于瓣膜置换手术顺利进行。

3 心脏瓣膜置换术麻醉注意事项

3.1 麻醉前给予患者全面评估，包括病史、相关检查结果、疾病严重程度等，以预测患者承受麻醉和手术风险，制定麻醉方案和应对措施；麻醉期间密切监测患者重要生理指标，注意变化情况以指导麻醉实施并根据患者情况给予用药。

3.2 二尖瓣狭窄置换术应防止心动过速，心排量下降；防止心动过缓出现低血压；保证足够血容量控制输入速度及剂量，避免肺水肿；出现房颤或室率过快时应给予洋地黄控制心率。

3.3 二尖瓣关闭不全置换术应防止高血压避免反流增加，可给予扩管药降低外周阻力；维持充足血容量；适当给予正性肌力药物支持左室功能；避免因缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒引起的肺动脉压增高。

3.4 主动脉瓣狭窄置换术应维持窦性心律；保持适宜血管内容量；防止低血压，血压下降时适当给予血管收缩药；适当给予麻醉前用药以减轻心动过速和激动避免心肌缺血；术中输液维持左室充盈压；窦性心律丧失或心房退化患者安置起搏器[10]。

3.5 主动脉瓣关闭不全置换术应防止外周阻力增加、心动过缓等加重反流的因素；适当给予扩血管药物以增加前向血流；降低外周阻力从而降低返流量；维持足够血容量。

4 结论

临床理想麻醉状态应达到起效快、作用短以及对心血管和呼吸功能抑制轻等目的，单独麻醉用药尚不能满足这一要求。目前体外循环下的瓣膜置换术多以舒芬太尼用药为主并联合其他麻醉药物进行麻醉，临床上麻醉药物的选择与配伍应根据联合给药可能出现的不良反应和患者自身情况制定合理的麻醉方案，以达到最佳麻醉效果，减少机体损伤。