1 例PD-1 抑制剂免疫治疗所致表皮松解坏死性药疹患者的护理体会

陈杰，国仁秀

（1.北京肿瘤医院 ICU 静脉通路中心，北京 1001422；2.北京肿瘤医院 消化肿瘤内科，北京 1001422）

1 一般资料

患者女34 岁，为胃体低分化腺癌，梗阻性黄疸，留有PTCD 引流管；该患者2019 年3 月27 日行PD-1 化疗，4 月3 日出现口腔溃疡，保持口腔清洁后自愈。4 月10 日周身I度皮疹，未引起充分重视；5 月8 日急诊入院，入院时体温39.7℃，周身皮疹、水疱伴针扎样疼痛NRS 评分：10 分，注射吗啡及口服加巴喷丁胶囊（迭力），基础疼痛NRS 7 分，变换体位时针刺样疼痛加重至10 分，经疼痛科会诊后更换为塞来昔布胶囊（西乐葆）tid 口服后疼痛NRS 3 分，并给予抗感染、升白、补液、激素治疗，两天后体温降至正常。患者入院第二天周身红疹、水疱迅速增长；第3 d，患者水疱连结成片，第4 d，患者双上肢及躯干皮疹颜色转为暗红，水疱密集；第5 d，头背部红斑颜色转暗；第6 d 面部及耳廓红疹伴水疱，第7 d 双足及脚掌颜色转暗红并伴有水疱；第10 d，患者周身表皮干燥，未见血液及组织液渗出，全身疼痛明显减轻[1]。

转归，患者于住院后第12 d 皮疹发展得到控制，水疱干结、脱屑，糜烂面结痂，红肿完全消退，自觉无疼痛感，查血各项指标正常。第14 d 患者双上肢及头皮表皮恢复原本肤色，其余部位色素沉着，周身疼痛感完全缓解，可短时间床边搀扶行走，22 天后皮肤色素沉着减轻，疼痛0 分。

2 护理

2.1 疼痛护理。疼痛评估是为患者制订有效的疼痛治疗计划的基础。全面准确的疼痛评估对识别疼痛症候群、查找疼痛病因、调整镇痛药物剂量及实施全程疼痛管理非常重要[2]。该患者存在疼痛，对疼痛没有信心，情绪低落，我们准确评估疼痛，及时沟通，告知疼痛缓解对患者的生活、治疗及康复的重要性，鼓励其表达疼痛感受；同时告诉患者大部分疼痛可以通过药物有效缓解，如果药物控制无效，还有很多镇痛方法可以选择，帮助患者树立疼痛可缓解的信心，从而积极地参与到自己的疾病疼痛控制中来，针对她的顾虑，灌输无需忍痛的观念，教会患者使用NRS 疼痛评估量表。随后，遵医嘱按时口服治疗神经病理性疼痛的药物（西乐葆）后患者基础疼NRS：0 分，爆发痛多发生在换药时，因此我们按预期性疼痛处理，在每次换药时给予2%利多卡因与0.9%氯化钠溶液配置成1:1 的溶液，将纱布浸透，湿敷于换药处3-5 min，以减轻患者疼痛的感觉。

2.2 皮肤护理。该患者皮损面积大，失去了皮肤的保护作用，加之治疗中使用激素治疗，导致患者免疫力下降，若护理不当，极易导致败血症，甚至生命危险，因而加强皮肤护理，保护皮肤不受损伤或感染是护理成功的关键[3]。为保持创面干燥，加快创面愈合，我们采用暴露疗法，将患者安置在单人房间，裸露于无菌床单上，双上肢上抬，暴露腋窝，双下肢外展，暴露腹股沟及会阴部，足跟垫高，下肢悬空，更换体位时禁止推、拉以防皮肤受损，增加感染机会，对该患者房间每日空气紫外线消毒，每日2 次，每次30 min；对于水疱及创面的护理措施具体如下：

2.2.1 水疱处理：对于体积＞5 cm、疱液清亮的水疱部位随时抽疱液，以缓解患者皮肤肿胀的感觉。方法：先用安尔碘棉签消毒水疱部位，用无菌注射器在疱体下方边缘低处抽吸疱液，同时使用无菌棉签从上到下轻轻挤压疱液，抽吸时尽量不破坏疱壁，防止创面暴露，抽吸完毕后，用棉签消毒抽疱部位皮肤。对于＜5 cm 及渗液少的水疱采取避免破溃，让其自然吸收，保持局部皮肤干燥的方法。

2.2.2 创面护理：入院第2 d 患者周身红疹明显，散在水疱，最大者可抽吸疱液10 mL，大疱消毒后低位穿刺抽取疱液，贴附于创面的灰褐色坏死表皮及糜烂渗出部位用无菌剪剪除，呈现出新鲜的粉红色肉芽，先用0.9%氯化钠溶液彻底清洗后喷涂外用重组人碱性成纤维细胞生长因子（盖扶），局部生长效果不明显。第2 d 继续用0.9%氯化钠溶液彻底清洗，清洁消毒时患者NRS 评分为10 分，将利多卡因纱布用于患者皮损处湿敷，3 min 评估降至2 分，而后予以护创液喷涂，因创面护理功能性敷料（护创液）对创面有消毒、覆盖保护、防止感染、控制组织液渗出、促进伤口愈合形成保护膜的作用，故每4-6 h 一次，随时观察渗出情况，具体方法为：直接将护创液距创面10-15 cm 喷洒至完全覆盖，待其固化为透明膜；每日3-6 次；首次使用时需清创，再次使用时无需清创，可外露创面无需包扎。

2.3 用药护理

2.3.1 穿刺部位的选择：入院时因上肢布满水泡，为行静脉药物治疗，采用右下肢留置针穿刺，3d 后留置针不畅加之皮疹水疱大面积增长，根据常见不良反应事件评价标准大疱皮肤炎分级，大疱覆盖超过30%，伴有液体和电解质异常，ICU 护理或烧伤科护理为4 级；因该患者皮损为80%以上，前胸、后背及手足静脉均被水疱覆盖，又考虑到中心静脉置管贴膜无法固定，其颈部皮肤完好，故选择颈外静脉穿刺，穿刺时用手指按压锁骨上凹法穿刺，即患者去枕平卧位，头稍低侧向对侧，常规消毒后，协助者用手指按压锁骨上凹的颈静脉近心端，使静脉充盈，穿刺者进行穿刺[4]，穿刺成功后妥善固定，进行采血及静脉补液。

2.3.2 糖皮质激素的护理：传统的糖皮质激素和免疫抑制剂适时应用能够控制病情，提高患者生存率。但长期使用会带来一系列不良反应，严重时可影响患者生活质量，甚至威胁生命[5]。常见的激素不良反应有血压升高，血脂升高，血钾降低，诱发或加重感染，骨质疏松，容易造成消化性溃疡或出血，肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等，水牛背、满月脸、痤疮、皮肤变薄、体毛增多，还可能引起精神异常，白内障、青光眼、继发闭经等，糖皮质激素是PD-1 所致药疹的首选药物，故护理人员密切观察激素使用期间的并发症，及时发现并处理。患者入院后即给予抗炎药物厄他培南（怡万之）1 gQd连用5 d，甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40 mgQd 静脉滴注7 d 后改用口服醋酸泼尼松片，口服50 mgQd 5 天后降至40 mg，40 mg 口服4 d 后降至30 mg，30 mg 四天后出院；艾司奥美拉唑钠（耐信）40 mgQd 连用7 d 后改用口服耐信20 mg，直至出院。同时外用糠酸莫米松乳膏(艾洛松)，每日4 次，周身水疱逐渐干瘪，未出现糖皮质激素所致的不良反应。

3 基础护理

首先活动及排泄情况：患者脱屑，为避免感染及保持床单位整洁，每日更换床单、被罩、枕套，因患者活动时疼痛剧烈，自理能力受限，故无法自主翻身，我们协助翻身前向患者及家属详细介绍翻身程序及可能出现的不适感，消除其紧张和焦虑情绪，并评估翻身前后的生命体征、面色及口唇有无发绀、憋气、呼吸困难，防止跌倒、坠床等意外发生。此外，还应严格限制探视人员，防止交叉感染。患者每次下地如厕时均感痛苦万分，排泄后尿液又易浸湿阴唇及肛周破损部位导致局部疼痛10 分，故自我控制进食量及饮水量，尿少的同时血钾升高，在补液利尿治疗的同时给其留置尿管；治疗期间每4 h 监测患者生命体征1 次；每3 日查血常规及血生化1 次，密切监测血常规及电解质水平，留置尿管期间每日进行常规碘伏会阴擦洗，预防感染，同时保持尿管通畅，避免打折弯曲，定时训练排尿功能；大便后用生理盐水冲洗肛门，自然待干。其次饮食护理：由于患者皮损面积大、渗液多，体内水分及蛋白质大量丢失，因此，要保证患者摄入足够的营养和热量，在疾病转归过程中至关重要[6]。嘱患者进食易消化、高热量、高蛋白、富含维生素等营养食物，如：鸡蛋羹、小米粥等，因该患者钾高，进而避免进食含钾高的食物，如：香蕉、柑橘类食物。建议每日进水2500-3000 mL，以加速体内毒素的排泄。经以上周到护理，该患者血钾次日降至正常，留置尿管后10 d 拔管，住院期间体重未减轻，未发生尿路及皮肤感染[7]。

4 心理护理

本患者为年轻女性，有一5 岁儿子，现外地就医，因思虑幼儿着急出院，加之皮疹发展迅速，疼痛剧烈，导致患者心理负担较重、情绪焦虑，期盼早日痊愈，尽快回家照顾幼儿，在此期间，我们鼓励患者心情烦躁时倾听自己喜爱的歌曲、相声等，与儿子视频，我们体贴关心患者，尊重其隐私，关心患者饮食起居，随时关注其心理状态，第一时间为患者解决实际问题，同情患者的痛苦并耐心讲解PD-1 导致不良反应的治疗方法及目的，解除患者顾虑，稳定情绪，增加信心，积极配合治疗；关注家属心理状态，及时详细告知家属病情变化，取得家属理解和信任，使家属在治疗中起到积极正向的作用，与医护人员共同配合，治疗疾病[8]。经以上护理，患者能够积极配合治疗及护理，情绪稳定，顺利康复出院并对我们的护理工作表示高度评价。

5 结论

表皮松解坏死性药疹是药疹中最严重的一种类型，目前在使用PD-1 患者中尚未有报道，对于PD-1 所致的不良反应原则为尽早确诊，停用药物，及时治疗和护理，才能提高治愈率。根据我科这例病例治愈情况，体会到对使用PD-1 所致的大疱性表皮松解坏死型药疹的护理应注意以下几个方面：①遵医嘱及早给予足量糖皮质激素，严格消毒，无菌操作，防止外来感染，是治疗成功的关键。②采用暴露疗法，加强对皮肤黏膜护理，是处理大疱性表皮松解坏死型药疹不可忽视的重要环节。③在做好基础护理的同时做好心理支持，不仅能避免各种并发症的发生，还可缩短疗程，对治疗起到积极的推动作用。